Пункция фолликулов при ЭКО: как проходит, когда делают?

Пункция фолликулов при ЭКО

Пункция яичников — один из этапов программы ЭКО, цель которого — получить яйцеклетки для оплодотворения в искусственных условиях. Процедуру назначают всем женщинам, планирующим экстракорпоральное оплодотворение, кроме тех случаев, когда в протокол предусматривает использование донорских яйцеклеток.

Согласно методу ЭКО, оплодотворение яйцеклеток сперматозоидом осуществляют за пределами материнского организма. Для этого врачу нужно извлечь яйцеклетки из фолликулов. Делают это, прокалывая яичники иглой и отсасывая содержимое фолликулов . Яйцеклетки в фолликулярной жидкости передают эмбриологам для проведения следующего этапа. Все действия врач контролирует при помощи УЗИ. Фолликулы — шарообразные структуры, находящиеся в яичниках. Каждый месяц в них растут, развиваются женские половые клетки. Примерно в середине цикла фолликул истончается, разрывается, а ооцит выходит в полость живота — происходит овуляция. Подхваченная ресничками, яйцеклетка попадает в ампулярную часть маточной трубы, где оплодотворяется.

В норме ежемесячно у женщин созревают один, изредка два или больше фолликула. Но для экстракорпорального оплодотворения требуется больше женских половых клеток, поэтому пациенту назначают гормональные препараты. Их цель — стимулировать одновременное созревание максимального количества пригодных к оплодотворению яйцеклеток.

Противопоказания

Противопоказаний к пункции яичников при ЭКО немного. К ним относятся:

  • острые воспалительные заболевания любой локализации;
  • лихорадка;
  • состояния, при которых невозможно применить наркоз.

Как правило, их обнаруживают еще при подготовке к ЭКО.

Подготовка к пункции яичников

Женщине, вступающей в протокол ЭКО, нужно строго соблюдать следующие рекомендации:

  • строго выполнять все предписания врача — принимать лекарства, стимулирующие рост фолликулов, по определенной схеме, вовремя сдавать кровь и проходить контрольное ультразвуковое сканирование;
  • правильно питаться — отказаться от блюд, усиливающих образование газов в кишечнике, содержащих много усилителей вкуса и консервантов, крепкого чая, кофе;
  • отказаться от курения табака и употребления алкогольных напитков, независимо от их крепости;
  • не принимать наркотические вещества;
  • любые препараты, даже витаминные комплексы следует принимать только с разрешения врача;
  • придерживаться режима дня, избегать психоэмоциональных, физических нагрузки, позаботиться о здоровом сне, много гулять на свежем воздухе;
  • не посещать сауну, баню, солярии, исключить избыточное нахождение на солнце;
  • проводить профилактику инфекционных болезней.

Пункцию фолликулов при ЭКО считают малоинвазивной, но, все же, операцией. Перед пункцией женщине предстоит пройти такие обследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический скрининг;
  • коагулограмму;
  • мазки на флору из влагалища, уретры и канала шейки матки;
  • обследование на половые инфекции;
  • ультразвуковое сканирование органов репродуктивной системы;
  • ЭКГ;
  • консультацию терапевта или, по показаниям, узкого специалиста.

В день пункции нельзя принимать пищу и пить воду , так как вмешательство выполняется под общим наркозом. Вечером перед процедурой нужно очистить пищеварительный тракт от скопившихся газов и шлаков . Для этого назначают осмотические слабительные или очистительную клизму. В последнем случае клизму повторяют утром. Волосы на лобке и в области гениталий нужно сбрить. Перед отправкой в операционную женщине нужно сходить в туалет и принять гигиенический душ. На манипуляцию пациент приходит без макияжа, даже самого легкого. Зубные протезы, украшения, очки и контактные линзы нужно снять. Принести хлопковую рубашку и тапочки.

Наши преимущества

Стоимость услуг

Врачи, которым можно доверять

Черемных Екатерина Васильевна

Песегова Евгения Владимировна

Соломахина Ирина Александровна

Барахоева Зарема Бекхановна

Абдуллина Алина Артуровна

Хачатурян Джульетта Артавазовна

Малахова Виктория Юрьевна

Осина Екатерина Александровна

Шушкова Александра Григорьевна

Ншанян Сона Юрьевна

Когда проводят пункцию

Оперативное вмешательство по проколу фолликулов проводят на 12—22 сутки цикла . Определяющий фактор в этом случае — УЗИ, которым контролируют рост фолликулов. Ультразвуковое сканирование помогает определить овуляцию, что обычно сделать сложно. Когда фолликулы достигнут диаметра 14-16 мм, женщине вводят синтетический хорионический гонадотропин — гормон, необходимого для окончательного дозревания яйцеклеток. Пункцию проводят через 34-36 часов после инъекции. При слишком раннем проколе яичников повышается вероятность получения недозрелых ооцитов.

Опоздание на 2-3 часа чревато спонтанной овуляцией, выходом ооцитов в брюшную полость.

Перед проколом яичников делают контрольное ультразвуковое сканирование органов малого таза. Его цель — выяснить размеры, количество и локализацию созревших фолликулов. Пункцию назначают, когда в яичнике обнаружено три, более фолликула диаметром около двух сантиметров. В целом, количество созревших яйцеклеток в различных протоколах экстракорпорального оплодотворения отличается. Также есть зависимость от овариального резерва.

У пациенток старше 35 лет , с различными заболеваниями яичников, количество извлеченных ооцитов ниже, чем у молодых с трубным фактором бесплодия. Бывает число извлеченных половых клеток не превышает 5-7, или получить яйцеклетки вовсе не удается.

Техника проведения пункции фолликулов

Пункция яичников — оперативное вмешательство, которое проводят с соблюдением правил асептики и антисептики в условиях операционной. Пациента просят переодеться в простерилизованную или одноразовую одежду. До введения женщины в наркоз, ей измеряют АД и фиксируют некоторые показатели работы сердечно-сосудистой системы. После наступления наркоза гинеколог обрабатывает место прокола раствором антисептика. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксирую пулевыми щипцами. Затем нижнее зеркало извлекают, а во влагалище вводят полую иглу, прикрепленную к ультразвуковому датчику. С помощью ультразвука врач устанавливает локализацию яичника и фолликулов, последовательно прокалывает их и отсасывает содержимое.

Средняя длительность пункции — 15-20 минут.

Фолликулярную жидкость вместе с яйцеклетками передают в эмбриологическую лабораторию. Перед оплодотворением ооциты проходят тщательную проверку. Следующий этап — взаимодействие яйцеклеток и сперматозоидов. Когда генетического материала недостаточно, оплодотворение проводят по методу ИКСИ или ПИКСИ. В некоторых случаях (при массивных спаечных процессах в малом тазе, аномальном расположении яичников) получить яйцеклетки с помощью трансвагинальной пункции невозможно. В таких случаях женщине предлагают лапароскопию.

Восстановительный период

В течение 3-4 часов по окончании пункции фолликулов женщине рекомендуют находиться под наблюдением медицинского персонала. Для профилактики инфекционных осложнений пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. Если самочувствие пациентки нормальное, а признаки осложнений отсутствуют, она может вернуться домой. Предварительно ей дают рекомендации по режиму, питанию и возможных осложнениях. Так как в крови еще будут находиться остатки анестетиков, пациенту два дня нельзя водить автомобиль и выполнять другую работу, требующую повышенного внимания и быстрой реакции.

Несмотря на то, что прокол фолликулов — малоинвазивная операция, она может сопровождаться болезненными ощущениями в период восстановления целостности поврежденных тканей. Выраженность боли находится в зависимости чувствительности женщины, количества изъятых ооцитов.

К ожидаемым осложнениям пункции фолликулов относятся:

  • незначительная общая слабость, вялость;
  • рассеянность внимания;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • боль внизу живота тянущего характера;
  • болезненные ощущения в области пунктированного яичника;
  • субфебрильная температура тела;
  • не слишком обильные выделения из влагалища с прожилками крови.

Обычно симптомы исчезают самостоятельно, спустя 2-3 дня после пункции.

После прокола яичников женщине нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • ограничить физическую и психоэмоциональную активность;
  • не употреблять сырые овощи и фрукты, хлеб из муки грубого помола, бобовые и другие продукты, способствующие образованию газов;
  • употреблять больше белковых продуктов — нежирные сорта мяса, морскую и речную рыбу, молочные блюда;
  • обеспечить половой покой на шесть недель;
  • не посещать сауну, баню, не прикладывать грелку, избегать горячей ванны.

Обезболивание

Способ обезболивания при пункции фолликулов подбирают каждой пациентке персонально. При этом учитывают психоэмоциональное состояние пациентки, ее индивидуальные особенности, уровень порога боли. При повышенной тревожности, страхе накануне пункции показан прием транквилизаторов — препаратов, которые уравновешивают работу центральной нервной системы.

При пункции фолликулов применяют следующие виды обезболивания:

  • Общая анестезия. Препараты вводят внутривенно или ингаляционно. Под их воздействием женщина теряет чувствительность к боли, расслабляется и временно теряет сознание.
  • Седация — введение женщины в поверхностный сон. Дискомфорт и болевые ощущения при этом отсутствуют.
  • Местная анестезия — применяется только при наличии противопоказаний к общему наркозу. В большинстве случаев анестетик вводят в шейку матки, в результате чего обезболивается задний свод влагалища — место, где будут делать прокол.
  • Комбинированный — одновременное применение местного и внутривенного обезболивания.

Когда прокол яичников проводят в естественном цикле, те есть нужно отобрать содержимое одного фолликула, то анестезия не требуется.

Возможные осложнения

После пункции возможно появление нежелательных побочных явлений. К ним относятся:

  • резкие боли внизу живота, похожие на схватки;
  • повышение температуры тела до 38°С и выше;
  • обильные кровянистые выделения из половых органов;
  • вздутие живота;
  • тошнота, рвота, запоры или поносы;
  • учащение сердцебиения и дыхания;
  • частое мочеиспускание;
  • болезненные ощущения, зуд и жжение в уретре.

Эти жалобы говорят о развитии следующих осложнений:

  • образование кист на месте бывших фолликулов;
  • внутреннее кровотечение или образование гематомы влагалища;
  • развитие синдрома гиперстимуляции;
  • появление воспалительных процессов в репродуктивных органах.

При появлении такой симптоматик женщине следует немедленно связаться к лечащим гинекологом. Возможность развития таких осложнений после пункции менее 1%.

Экспертное мнение врача

Шушкова Александра Григорьевна

Оставьте заявку или позвоните 8 (800) 551-99-03 , чтобы записаться на прием к специалистам АльтраВита.

  1. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников// М. МЕДпресс-информ -2008. с.271.
  2. Назаренко Т.А., Смирнова A.A. Индукция моно- и суперовуляции: оценка овариального резерва, ультразвуковой и горональный мониторинг// Пробл. репрод.-2004.- №4.-с.36-42
  3. Никитин А.И. Некоторые вопросы фолликуло- и оогенеза, оплодотворение при проведении процедуры вспомогательной репродукции// М.- 2005.- с.ЗЗ—43.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Текст подготовлен главным врачом, акушер-гинекологом высшей квалификационной категории Архипова Ольга Анатольевна.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Пункция фолликулов при ЭКО

  • История метода
  • Методика пункции
  • Возможные осложнения
  • Рекомендации

Программа ЭКО начинается с контролируемой стимуляции суперовуляции – роста большого количества фолликулов при помощи назначаемых гормональных препаратов. По результатам ультразвукового мониторинга, когда размер фолликулов достигает 18 и более мм, назначается пункция фолликулов — метод получения яйцеклеток из фолликулов яичников, который позволяет осуществить оплодотворение вне человеческого тела.

История метода

На начальных этапах разработки метода ЭКО получение ооцитов было трудновыполнимой задачей. Первые попытки забора яйцеклеток в 80-х годах прошлого века осуществлялись лапароскопическим путем, под общей анестезией. Лапароскопическая пункция фолликулов была технически сложной процедурой, и доля успешных попыток извлечения яйцеклеток была невелика. Спаечный процесс органов малого таза, поражения маточных труб и атипическое расположение яичников снижали эффективность метода.

В 1982 г. была разработана методика получения ооцитов путем трансабдоминальной пункции фолликулов под ультразвуковым контролем. Во время данной процедуры длинная игла подводилась к фолликулу яичника через кожу, переднюю брюшную стенку и мочевой пузырь. Доля успешных попыток получения ооцитов была сравнима с таковой при лапароскопии, но это вмешательство сопровождалось меньшим числом осложнений и обеспечивало более легкий доступ к яичникам. С появлением трансвагинального датчика процедура пункции фолликулов существенно упростилась, и с 1985 г. получила широкое развитие.

Такой метод менее травматичен для пациенток и доступен для врачей-репродуктологов. Благодаря простоте и эффективности он получил широкую популярность и стал к настоящему времени предпочтительным методом для проведения ЭКО.

Методика пункции

Яйцеклетки получают через 35,5-36 часов после введения дозы ХГЧ (препарата, стимулирующего финальное созревание яйцеклеток), чтобы избежать происходящей через 38-42 часов после инъекции ХГЧ овуляции.

Пункция проводится в стерильных условиях, в операционной, под внутривенным наркозом. Ее проводит врач-гинеколог-репродуктолог. Для процедуры используется вагинальный УЗ-датчик, оборудованный пункционной иглой-насадкой. Под контролем изображения на экране игла проводится через стенку влагалища в фолликул. Затем выполняется аспирация фолликулярной жидкости вместе с яйцеклеткой при помощи вакуумного насоса. Дополнительно может проводиться промывка фолликулов 0,9% раствором хлорида натрия или специальной средой. Все материалы, используемые при пункции, стерильные и одноразовые. Также все культуральные среды и материалы, вступающие в контакт с фолликулярной жидкостью, предварительно нагревают до 37 – 37,5 °C, т.к. яйцеклетки крайне чувствительны к изменениям температуры, особенно к ее снижению.

Полученная в результате пункции жидкость собирается в предварительно прогретую пробирку и передается эмбриологу. Сразу после этого аспират исследуют в лаборатории на наличие ооцитов. Затем выполняется пункция других фолликулов. После пункции всех фолликулов одного яичника игла извлекается, и процедура повторяется на другом яичнике. Весь процесс занимает около 15-20 минут.

Возможные осложнения после пункции фолликулов

  • кровотечение из расположенных рядом кровеносных сосудов, формирование подслизистых гематом влагалища и малого таза;
  • ранение соседних органов пункционной иглой;
  • инфекционные осложнения: воспалительный процесс в яичниках и расположенных рядом органах;
  • осложнения анестезии.

Высокая квалификация, обширный опыт специалистов, выполняющих пункцию, а также высококачественные материалы помогут минимизировать риск всех возможных осложнений.

Рекомендации для пациентов

  1. Воздержаться от приема пищи и любых жидкостей после 24.00 накануне пункции и в день проведения манипуляции.
  2. В день пункции прибыть в клинику вместе с супругом за 30 минут до назначенного доктором времени.
  3. Супругу перед сдачей спермы рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней, избегать переохлаждений и перегревов (сауны, горячие ванны).
  4. При себе необходимо иметь лист назначений, сорочку и носки.
  5. После проведения пункции вы находитесь в клинике под наблюдением медицинского персонала на протяжении 1,5-2 часов. После контрольного осмотра Вашим лечащим врачом можно покинуть клинику в сопровождении супруга или другого лица.
  6. Управлять автомобилем после перенесенного наркоза не рекомендуется.
  7. В течение нескольких дней после пункции допустимы скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей.
  8. При повышении температуры тела, выраженном болевом синдроме, обильных кровянистых выделениях из влагалища, тошноте и рвоте, затруднении при мочеиспускании следует незамедлительно связаться с лечащим врачом.

Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( Везикоуретеральный рефлюкс )

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы — болевые ощущения в поясничной области после мочеиспускания, помутнение мочи, отеки, лихорадка. Методы диагностики: общие анализы мочи, крови, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография. Лечение сводится к терапии воспалительного заболевания или хирургическому устранению аномалий мочевыделительной системы.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы ПМР
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение ПМР
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс — одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.

Читайте также:  Самые известные народные способы лечения такого заболевания как эрозия шейки матки

Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия, гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.

Причины

Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер — физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:

  • Аномалии развития выделительной системы. Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
  • Высокое внутрипузырное давление мочи. Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич, агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, сахарный диабет) патологии.
  • Воспалительный процесс. Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита. Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
  • Ятрогенные причины. Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле, резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника, например, его расщепление.

Патогенез

Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса — снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.

Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.

Классификация

Современная клиническая урология стремится к выработке единой общепризнанной классификации, поскольку именно от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) во многом зависит выбор дальнейшей терапевтической тактики. На сегодняшний день наиболее широкое распространение получила систематизация процесса в зависимости от уровня обратного заброса мочи:

  • Iстепень. Вследствие недостаточности сфинктера рефлюкс небольшого количества мочи ограничивается дистальным тазовым отделом мочеточника. Расширения мочеточника не происходит. Риск осложнений инфекционного и неинфекционного характера минимален, симптоматика отсутствует. Обнаружение ПМР обычно происходит при обследовании по поводу других заболеваний выделительной системы.
  • IIстепень. Заброс урины отмечается на всем протяжении мочеточника, но без его дилатации. При этом моча не достигает почек, чашечно-лоханочной системы. Данной степени свойственно отсутствие ярко выраженных симптомов, небольшой риск инфекционных осложнений, но высокая скорость прогрессирования рефлюкса, быстрый переход на следующие уровни развития. Обнаруживается случайно при плановом профилактическом обследовании или диагностике иных патологий.
  • IIIстепень. Моча достигает почек, но расширения лоханок не наблюдается. Возможно снижение почечной функции на 20%, обнаруживаемое при биохимических анализах. Мочеточник расширен, есть признаки дегенеративного трофического перерождения тканей. Риск присоединения инфекции повышается вследствие застоя мочи в выделительной системе, что часто является поводом для обращения к специалисту. Симптомы имеют среднюю степень выраженности.
  • IVстепень. Регистрируется существенное расширение, деформация чашечно-лоханочной области и мочеточников. Функция почек снижается значительно (до 50%) с уменьшением продукции мочи, особенно на фоне инфекционных осложнений. Симптоматика выраженная, с фебрильной температурой, генерализованными отеками. При двустороннем процессе возможно развитие угрожающих жизни состояний, что требует скорейшего обращения к специалистам.
  • Vстепень. Диагностируется тяжелая степень поражения почек с истончением их паренхимы наряду со всеми признаками, характерными для предыдущих степеней. Мочеточник вследствие чрезмерного расширения имеет коленообразные изгибы. Нарастающие симптомы почечной недостаточности (снижение диуреза, тошнота, рвота, кожный зуд) требуют немедленного обращения за квалифицированной помощью.

Существуют классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанные на других признаках, например, на этиологическом факторе (врожденный, приобретенный), характере процесса (одно-, двусторонний), клиническом течении (интермиттирующий, постоянный). Но ключевым показателем является расширение структур мочевыводящих путей. Даже незначительная дилатация мочеточника или лоханок почек может значительно ухудшить их функцию.

Симптомы ПМР

Специфических проявлений пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет, на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Появление признаков ПМР чаще всего служит результатом длительного отсутствия лечения или присоединившихся инфекционных осложнений. Симптомы периода обострения схожи с проявлениями воспалительных патологий почек и зависят от возраста пациента.

Для детей с врожденным или приобретенным в раннем возрасте рефлюксом характерны бледность кожных покровов, болезненный вид, сниженная масса тела, рост и развитие, не соответствующие возрасту, беспокойное поведение, боли в области живота, поясницы. Обратиться к нефрологу родителей часто вынуждает утяжеление состояния ребенка (высокая температура, задержка мочи), что свидетельствует о присоединении инфекции.

У взрослых не описано специфических признаков рефлюкса. В большинстве случаев они наслаиваются на проявления других болезней мочевыделительной системы. К общим симптомам относят генерализованные отеки, повышенную жажду, увеличенный диурез (при условии нормальной или незначительно сниженной функции почек), ощущение распирания и боли ноющего характера в пояснице, внизу живота.

При остром пиелонефрите возможно помутнение урины из-за гноя, появление кровянистых выделений, повышение температуры до 39-40°С. Могут наблюдаться несвойственные для инфекции мочевыводящих путей признаки: диарея, отсутствие аппетита, энурез, повышенная нервная возбудимость, тахикардия.

Осложнения

Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, — возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит, гидронефроз, почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность. Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном — нарушением нормального тока мочи.

Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.

Диагностика

Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:

  • Объективное исследование больного. Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
  • Лабораторные методы. Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
  • Контрастная урография. По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития — удвоения мочеточника или почек.
  • Эхография выделительной системы. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
  • Микционная цистография. Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь, рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.

Лечение ПМР

Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов: причины заболевания, пола, возраста, степени тяжести, длительности проводимой консервативной терапии. Если рефлюкс вызван воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы, то чаще всего изменения соответствуют I-II степени, не затрагивают почки и дают возможность ограничиться консервативной терапией. При своевременном обращении за помощью и отсутствии органических причин этот вид лечения позволяет устранить ПМР в 60-70% случаев. Консервативная терапия рефлюкса включает следующие компоненты:

  • Диета. Специальное питание повышает выведение продуктов обмена и оказывает противовоспалительное воздействие. Больному рекомендуется ограничить прием соли до 3 грамм в сутки, существенно или полностью исключить жирные блюда, но увеличить количество овощей, фруктов, зерновых. Запрещается употребление алкоголя, газированных напитков, крепкого кофе.
  • Медикаментозные средства. При наличии воспалительных или инфекционных очагов показан прием соответствующих лекарств — антибиотиков, противовоспалительных, спазмолитических средств. Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов. В целях профилактики застойных явлений в органах выделительной системы больному рекомендуется каждые 2 часа опорожнять мочевой пузырь, для чего возможно применение диуретиков средней силы действия.
  • Физиотерапия. Дополнительно возможно использование физиопроцедур: электрофореза, магнитотерапии, лечебных ванн. Воздействие физических факторов способствует устранению воспалительного процесса, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстанавливает физиологический ток мочи. Лицам с развившейся вследствие пиелонефрита хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.

Отсутствие в течение полугода существенных изменений состояния или возможное его ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести патологии), требует планового хирургического вмешательства в условиях урологического стационара. К базовым вариантам оперативного лечения рефлюкса относят:

  • Эндоскопическая коррекция. При начальных (I-II) стадиях процесса возможно эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов, укрепляющих эти структуры. Основой могут выступать коллаген, силикон, тефлон, обладающие низким риском развития аллергических реакций, прочностью, биосовместимостью.
  • Лапароскопическая уретероцистонеостомия. Проводится при III-V степени ПМР. Тяжелые изменения стенки мочеточника, органическая патология сфинктера требуют создания нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаления патологически измененных тканей. Возможно сочетание операции с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано. Общими мероприятиями являются своевременное обращение к врачам с любыми заболеваниями выделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины, малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – процесс патологического заброса мочи из мочевого пузыря обратно по мочеточникам в лоханки и чашечки почек. Вызван недостаточностью клапанного механизма мочевых путей. Приводит к учащению воспалительных процессов, повышению почечного давления, нарушению структуры почечной ткани, гибели нефронов с последующим нефросклерозом и высоким риском почечной недостаточности.

Общие сведения

ПМР можно встретить примерно у каждого сотого урологического пациента. Согласно статистике, заболевание чаще проявляется в детском возрасте:

  • 60% – дети 0–12 месяцев;
  • 25% – 1–3 лет;
  • 10-15% – 4–12 лет.

Для более старшего возраста (в том числе для взрослых) показатель составляет не более 4-5 %. В 35-60% случаев ПМР является сопутствующим заболеванием при острых и хронических инфекциях мочевых путей.

Патогенез

В норме анатомия пузырно-мочеточникового соединения исключает возможность обратного тока мочи. Острый угол впадения мочеточников и наличие гладких циркуляторных мышц, выполняющих роль сфинктера, создают надежную антирефлюксную защиту. При нарушении структуры или снижении функциональности гладкомышечного аппарата защита падает, и внутрипузырное давление легко преодолевает барьер уретро-везикулярного соустья, выбрасывая мочу в верхние мочевые пути.

Причины

Основные причины аномальной уродинамики:

  • генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
  • врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
  • затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
  • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
  • нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).

Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит в период с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы в виде генетических программ, внешних или внутренних физико-химических факторов, уже на 21—24 неделе у плода могут проявиться различные аномалии. Все они выявляются в первые годы после рождения ребенка. У взрослых людей ПМР встречается крайне редко и является следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни

Классификация

По механизму действия ПМР может быть:

  • пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
  • активным – наблюдается при мочеиспускании;
  • смешанным, или пассивно-активным.

Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:

  • 1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
  • 2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
  • 3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
  • 4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
  • 5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.
Читайте также:  Расслоение аорты: разрыв сосуда, расслаивающая аневризма, причины, симптомы, лечение, классификация, от чего бывает, происходит

Симптомы ПМР

ПМР лишен характерной клинической картины. Особенно сложно диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда симптомы полностью отсутствуют. Основные признаки формируются на 3-й стадии болезни и во многом схожи с симптомами воспалительных патологий. У маленьких детей проявляется по типу пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит следующим образом:

  • дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
  • постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
  • проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
  • отеки тканей;
  • повышенное артериальное давление;
  • головная боль, общее ухудшение самочувствия.

Методы диагностики

Основной метод диагностики ПМР – микционная цистография. Она подтверждает факт деформации коллекторной системы почек и мочеточников, определяет форму рефлюкса и степень развития патологии. Дополнительные методы:

  • экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
  • УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
  • цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
  • урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
  • радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.

Дополнительно врач назначает ряд лабораторных тестов для выявления причины заболевания: общий и биохимический анализ мочи, общий анализ крови, бакпосев, тест на ферменты, иммунограмму и др.

Как проходит лечение

В зависимости от причины и стадии заболевания, задействуют консервативные или хирургические методы. Безоперационное воздействие медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии заболевания. К хирургии в обязательном порядке прибегают при лечении 4–5 стадии патологии, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии.

Консервативное лечение

Длительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения составляет в среднем 6–12 месяцев. Для профилактики рецидивов назначаются курсы фитотерапии. Медикаментозная терапия:

  • антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
  • уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
  • противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
  • иммуностимуляторы;
  • витамины и минеральные комплексы;
  • средства для профилактики рубцевания почечной ткани.

Наибольшую сложность представляет лечение функциональных расстройств нейрогенной природы. В этом случае большое внимание уделяют методам физиотерапии. Среди них:

  • электрофорез;
  • ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
  • электростимуляция;
  • рефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

  • Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
  • Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

Прогноз и профилактика

Прогноз на будущее зависит от стадии заболевания и степени повреждения почечной паренхимы. По данным статистики хирургическое лечение успешно устраняет ПМР в 85—98% случаев, после чего со временем восстанавливается работы почек (30% случаев) и отмечается общая стабилизация состояния (60% случаев). У маленьких детей эти показатели еще выше.

Во избежание рецидива, следует придерживаться правил профилактики, которые сводятся к своевременной диагностике и лечению инфекционных заболеваний, а также выполнению обязательно бытовых правил здоровья и гигиены:

  • не ходить с переполненным мочевым пузырем – терпеть до последнего вредно для его гладкой мускулатуры;
  • избегать переохлаждения тазовых органов;
  • тщательно соблюдать правила интимной гигиены.

При положительном исходе лечения пациенту показана регулярная диспансеризация в течение 5 лет: первые 2 года – 2 раза в год, затем – 1 раз в год. Дополнительно пациент самостоятельно сдает анализ мочи на стерильность: первое время – ежемесячно, затем – каждые 3 месяца. По истечении срока, при отсутствии обострений пациента снимают с диспансерного учета.

Симптомы и лечение двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Частота нефросклероза рефлюкс-нефропатии зависит от степени рефлюкса. Рефлюкс имеет тенденцию уменьшаться и даже полностью исчезать по мере роста мочевого пузыря. Спонтанное выздоровление более вероятно при слабом рефлюксе. При рефлюксе I или II степени так одно-, так и двустороннем вероятность спонтанного выздоровления одинакова и не зависит от возраста пациента, в котором поставлен диагноз.

При рефлюксе III степени спонтанное выздоровление более вероятно, если он односторонний и диагноз поставлен в раннем возрасте. При двустороннем рефлюксе IV степени вероятность спонтанного выздоровления значительно ниже, чем при одностороннем. При рефлюксе V степени оно маловероятно. В среднем спонтанное выздоровление наступает в возрасте 6-7 лет. В отсутствие инфекции поражения паренхимы почек рефлюкс, как правило, не вызывает. Однако активный рефлюкс (рефлюкс высокого давления), характерный для клапанов проксимальной части мочеиспускательного канала, нейрогенного мочевого пузыря и синдрома Хинмана (ненейрогенного нейрогенного мочевого пузыря) может значительно повреждать паренхиму. Рефлюкс высокой степени в сочетании с ИМП во многих случаях сопровождается пиелонефритом и пиелонефритическим нефросклерозом.

Цель лечения — предотвратить пиелонефрит, повреждение почечной паренхимы и другие осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Консервативная тактика основана на том, что рефлюкс с возрастом нередко исчезает спонтанно, следовательно, надо только предупредить его осложнения. Оперативное вмешательство показано, когда рефлюкс уже вызвал повреждение почечной паренхимы или вероятность его и других осложнений значительна.

Краеугольный камень консервативной терапии рефлюкса — постоянное профилактическое применение антибактериальных препаратов, обычно триметоприм/сульфаметоксазола, одного триметоприма или нитрофурантоина ежедневно в дозе, равной 1/3-1/4 используемой для лечения острого пиелонефрита. Антибактериальную профилактику обычно продолжают до спонтанного исчезновения рефлюкса или того момента, когда опасность повреждения почечной паренхимой станет незначительной. При расстройстве мочеиспускания и запоре необходима их коррекция. При инфекции мочевых путей (ИМП) показано бактериологическое исследование мочи.

Микционную цистоуретрографию (рентгенологическую или радионуклидную), как правило, повторяют каждые 12-18 мес. Периодически проводят и визуализирующее исследование для оценки состояния верхних отделов мочевой системы. Ребенка осматривают не реже 1 раза в год с обязательным определением роста, массы тела и АД.

Консервативное ведение с профилактическим применением антибактериальных препаратов считают успешным, если не возникают рецидивы ИМП, новые очаги нефросклероза и рефлюкс спонтанно исчезает. Наоборот, рецидивы инфекции, появление новых рубцов в почечной паренхиме и стойкость рефлюкса свидетельствуют о неудаче. Препятствуют консервативному ведению или делают его неэффективным несоблюдение врачебных рекомендаций, аллергические реакции на антибактериальный препарат или его побочное действие.

Хирургическое вмешательство проводят эндоскопически или через нижний разрез брюшной стенки. Открытая операция заключается в реимплантации мочеточника с увеличением в 4-5 раз диаметра его сегмента, проходящего в стенке мочевого пузыря. Описано множество технических вариантов этой операции. Некоторые из них (Политано-Лидбеттера, транстригональный Коэна, Гленна-Андерсона) требуют рассечения мочевого пузыря. При простом удвоении оба мочеточника имплантируют вместе («в одном влагалище»). Резкое расширение мочеточника (мегауретер), сопутствующее рефлюксу, требует хирургической коррекции. Мочеточник подвергают равномерному или коническому сужению, чтобы достигнуть нормального соотношения длины и диаметра его интрамурального отрезка, а угол мочевого пузыря прикрепляют к сухожилию поясничной мышцы («поясничный скреп»). При недостаточности почки со стороны рефлюкса показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия. Разрабатывают методы лапароскопической коррекции рефлюкса внепузырным доступом.

Открытая операция показана при неэффективности консервативного ведения (рецидивироние ИМП, стойкий рефлюкс) и при рефлюксе IV и V степени. Как правило, она не сопровождается значительной кровопотерей. Продолжительность госпитализации после нее составляет в среднем 2 дня. Хирургическое лечение устраняет рефлюкс I-IV степени в 95-98 % случаев. В 2 % наблюдений рефлюкс сохраняется, в 1 % требуется дополнительная коррекция обструкции мочеточника. Хирургическое вмешательство настолько эффективно, что микционную цистоуретрографию после него выполняют только при развитии пиелонефрита. Рефлюкс V степени удается устранить приблизительно в 80 % случаев.
Основная причина неудач при рефлюксе меньшей степени — нераспознанные расстройства мочеиспускания. При вторичном рефлюксе процент неудач несколько выше, чем при первичном.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса состоит во введении под слизистую оболочку вещества создающего вокруг устья мочеточника выступает искусственный клапан. Этот метод называют субуретеральной инъекцией. Его преимущества — неинвазивность и возможность амбулаторного проведения (под общей анестезией). Он устраняет рефлюкс в 70-80 % случаев. Эффетивность тем выше, чем ниже степень рефлюкса. В октябре 2001 г. FDA одобрило использование для субуретеральной инъекции суспензии микросфер декстрана в гиалуроновой кислоте (дефлюкс). В Европе с этой целью используют препарат стихи. Другие средства для субуретеральной инъекции находятся в стадии апробации.

По данным международного исследования, при рефлюксе III-IV степени результаты в отношении нефросклероза и функции почек через 5 лет после хирургического или консервативного лечения одинаковы, но частота пиелонефрита у лечившихся консервативно детей в 2,5 раза выше. У более чем 50 % из них к концу исследования еще был рефлюкс.

Американская урологическая ассоциации опубликовала в 1997 г. основанные на принципах доказательной медицины рекомендаций по лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса диагностированного после возникновения инфекции мочевых путей, разработанные до того, как FDA одобрило средство для эндоскопической субуретеральной инъекции. Врач должен ознакомить родителей предстоящим подходом к лечению и обсудить с ними оптимальный для их ребенка вариант. Выбор консервативного или активного ведения зависит от степени риска ИМП и нефросклероза, вероятности спонтанного исчезновения рефлюкса и предпочтений родителей и самого больного.

– Вернуться в оглавление раздела “физиология человека”

Виды пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: причины, симптомы и лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – урологическая патология, в результате которой происходит нарушение функции сфинктера мочевого пузыря, и моча может поступать обратно из пузыря в мочеточник.

Этому заболеванию наиболее часто подвержены дети от рождения и до 12 лет, но диагностируется рефлюкс и у взрослых.

Общая информация о заболевании у ребенка

Мочевой пузырь — орган в виде мышечной полости, в который под острым углом входят две воронковидные трубки мочеточников.

По ним урина поступает в пузырь и выводится через мочеиспускательный канал. Каждый мочеточник снабжен сфинктером – клапаном, предотвращающим обратное течение мочи за пределы мочевого пузыря.

Сбой в работе клапана нарушает слаженную деятельность органов системы мочевыделения, и моча получает возможность двигаться в обоих направлениях: не только в пузырь, но и из него в мочеточник.

Это и называют пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

В тяжелых случаях заброс мочи может доходить до почечных лоханок, что вызывает их расширение и способствует формированию в почках воспалительных и инфекционных процессов.

Причины возникновения у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает первичным (врожденным) и вторичным (возникшим вследствие сопутствующих патологий органов мочевыделения).

К причинам врожденного ПМР можно отнести:

  • аномальное вхождение устьев мочеточника в полость пузыря;
  • наличие возле устья аномального дивертикула мочевого пузыря;
  • удвоение мочеточника;
  • недостаточное схождение краев трубки мочеточника;
  • короткий подслизистый туннель вне пузырного отдела;
  • неправильное строение устья.

У детей ПМР чаще всего врожденного характера, а вот вторичная патология развивается в любом возрасте.

Спровоцировать вторичный ПМР могут следующие факторы:

  • инфекция сфинктера мочеиспускательного канала;
  • склеротические изменения шейки мочевого пузыря;
  • цистит;
  • синдром гипер активного пузыря;
  • патологии простаты;
  • стриктура мочеиспускательного канала;
  • нарушение функции мочевого пузыря и уменьшение его объема.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может наблюдаться постоянно или иметь транзисторный характер – возникать во время обострения болезней органов мочевыделения.

Стадии и виды патологии

Патология делится на несколько стадий:

  • стадия 1 — моча забрасывается не дальше тазовой области трубки мочеточника;
  • стадия 2 — урина проходит весь мочеточник и попадает в почки;
  • для 3 стадии характерно расширение почечных лоханок при неизмененных стенках мочеточника;
  • стадия 4 — деформируются лоханки почек и мочеточники;
  • в 5 стадии наблюдается нарушение фильтрующей и выделительной функции почки, в результате истончения ее тканей.

Различают такие виды ПМР:

  • активный – заброс урины из пузыря производится во время мочевыделения;
  • пассивный – попадание урины за пределы полости пузыря осуществляется независимо от процесса мочеиспускания;
  • активно-пассивный.

Патология может затронуть только один из мочеточников. В таком случае наблюдается умеренная дисфункция почек. Если повреждаются оба мочеточника, то функция почек снижается на 60% и более.

Клиническая картина

Развитие пузырно-мочеточного рефлюкса можно обнаружить, если обратить внимание на следующие симптомы:

  • повышение давления;
  • появление головных болей и головокружения;
  • лихорадка с ознобом и высокой температурой;
  • моча приобретает неприятный запас и красноватый цвет, мутнеет и становится пенистой;
  • учащенное мочеиспускание с выделением небольшого количества урины;
  • склонность к отекам;
  • распирающая боль в пояснице;
  • болевые ощущения в крестце и пояснице, возникающие после мочеиспускания.

В детском возрасте ПМР проявляется такими характерными признаками, как:

  • ночное недержание мочи;
  • необъяснимое повышение температуры;
  • плач у младенцев во время мочевыделения;
  • болевой синдром в области живота;
  • задержка в развитии.

Способы диагностики

Диагностика патологии начинается с визуального осмотра пациента, измерения давления и сбора данных о жалобах больного, предыдущих и сопутствующих заболеваниях.

Следующим этапом будет проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  1. Общий и биохимический анализ крови – важным показателем будет количество эритроцитов и лейкоцитов, а также уровень СОЭ.
  2. Общий анализ мочи – интересует наличие в урине сахара и белка, а также показатели эритроцитов и лейкоцитов.
  3. Компьютерная томография, с ее помощью можно получить максимальную картину течения болезни.
  4. УЗИ – помогает определить патологию расположения и строения почек, и степень повреждения мочеточников.
  5. Нефросцинтиграфия – внутривенно или внутрь мочевого пузыря вводится радиоактивное вещество и отслеживается его выведение через почки.
  6. Цистоуретрография – в полость пузыря вводится контрастное вещество и в процессе мочеиспускания проводится ряд рентгеновских снимков.
  7. Цистоскопия – помогает оценить устья мочеточников и слизистую мочевого пузыря.
  8. Урофлоуметрия – позволяет определить скорость движения мочи.

Методы терапии

Метод лечения патологии выбирается в зависимости от возраста больного и тяжести протекания заболевания.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечится успешно. Особенно благоприятные результаты достигаются при условии начала терапии на ранних этапах формирования патологии.

Часто ПМР у младенцев имеет тенденцию исчезать самостоятельно. Поэтому изначально назначается консервативная терапия, направленная на предупреждение и лечение инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.

Консервативное лечение

На данном этапе показаны следующие клинические рекомендации:

  • прием антибиотиков и препаратов, снижающих давление;
  • изменение рациона с ограничением употребления белков, соли и продуктов с большим количеством жира;
  • мочеиспускание должно осуществляться с промежутком в два часа вне зависимости от наполненности пузыря;
  • периодическое опорожнение мочевого пузыря через катетер;
  • проведение физиопроцедур (электрофореза).
Читайте также:  Прегабалин инструкция капсулы, способы применения, аналоги

Консервативная терапия продолжается не менее 6 месяцев, а иногда ее длительность составляет 12 месяцев, но у 70% больных, а у детей до года и в 100% случаев, наступает полное излечение.

Оперативное вмешательство и его выды

Но не всегда удается избежать вмешательства хирурга. Операция показана в таких случаях:

  • отсутствуют результаты от методов консервативного лечения;
  • ПМР 3 и 4 стадии;
  • повреждение обоих мочеточников;
  • множественные рецидивы пиелонефрита;
  • аномальное строение мочеточника.

При наличии таких факторов проводится оперативное вмешательство с помощью эндоскопа. Это малоинвазивный метод, при котором в нижнюю часть устья мочеточника вживляется имплантат, позволяющий смыкаться верхней и нижней части устья. В результате удается снизить проявление рефлюкса.

Не все аномалии развития можно исправить эндоскопическим методом. В этой ситуации, а также, если заболевание протекает в 4 и 5 стадии, прибегают к хирургической операции на открытом пузыре.

Один вариант подразумевает формирования нового дублирующего клапана мочеточника из слизистой оболочки органа. Подшитая определенным образом слизистая, будет выполнять роль сфинктера, перекрывая обратный путь потоку урины из пузыря.

После хирургического вмешательства выздоровление наблюдается более чем у 80% пациентов, но такой метод имеет и свои недостатки:

  • больной подвергается общему наркозу;
  • при необходимости повтора, оперативное вмешательство будет проходить с затруднениями;
  • способ требует продолжительного периода восстановления.

Осложнения и последствия

Попадание мочи в мочеточники и почки, провоцирует инфицирование и воспаление почечных лоханок. Это способствует развитию пиелонефрита и образованию камней в почках.

К тому же в почках повышается давление при каждом акте мочеиспускания. В результате нарушается фильтрационная способность мочевыделительных органов, а в почках наблюдаются склеротические изменения.

В дальнейшем лоханка почки атрофируется и сморщивается, что требует удаления мочеточника вместе с органом.

К возможным последствиям ПМР можно отнести развитие таких патологий:

  • вазоренальная гипертензия;
  • почечная недостаточность;
  • гидронефроз.

Профилактические меры

Развитие первичного рефлюкса предупредить конечно невозможно, но предотвратить формирование вторичной патологии и избежать возникновение осложнений под силу каждому. Для этого следует соблюдать ряд правил:

  1. Своевременно диагностировать и проводить лечение воспалений и инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы.
  2. Появление любых изменений в процессе мочеиспускания должно стать поводом для обращения к врачу.
  3. Контролировать артериальное давление и при необходимости принимать гипотензивные препараты.
  4. Предотвращать проникновение инфекций в мочеиспускательный канал (соблюдать личную гигиену, избегать переохлаждения).
  5. Соблюдать все рекомендации врача, при необходимости принимать антибактериальные препараты.
  6. Придерживаться диетического питания, ограничив употребление соли, белковых блюд и продуктов с большим процентом жирности.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заболевание, легко поддающееся лечению, особенно в детском возрасте.

В таком случае прогноз довольно благоприятный и удается избежать тяжелого поражения почек и возникновения осложнений.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: симптомы, наблюдение, лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

1. Эпидемиология

  1. 1 По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
  2. 2 ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
  3. 3 Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
  4. 4 Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
  5. 5 У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
  6. 6 В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
  7. 7 У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

2. Классификация

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

  1. 1 Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
  2. 2 Вторичный – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 – Степени ПМР

Рисунок 1 – Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

3. Этиология

ПричиныОписание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствиеНарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМППриобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Таблица 2 – Причины патологии

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

  1. 1 В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
  2. 2 Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
  3. 3 При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
  4. 4 У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

  1. 1 Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
  2. 2 Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
  3. 3 Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

  • Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).

Рисунок 2 – Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник – [1]

  • Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

  • УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

  • Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

  • Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
  • Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

  1. 1 Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
  2. 2 Хирургическое лечение включает:
    • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
    • Открытая реимплантация мочеточника.
    • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

  1. 1 Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
  2. 2 Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
  3. 3 Низкая вероятность – при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

  1. 1 Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
  2. 2 Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
  3. 3 Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 – Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

  1. 1 Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
  2. 2 При значительном нарушении функции пораженной почки ( 3 У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
  3. 4 У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

  1. 1 Двустороннем рефлюксе V степени.
  2. 2 Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
  3. 3 При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
  4. 4 Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
  5. 5 Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

  1. 1 Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
  2. 2 ПМР V степени.
  3. 3 При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

  1. 1 Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
  2. 2 Эндоскопические (малоинвазивные):
    • Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
    • Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

  1. 1 При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
  2. 2 Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

Рисунок 3 – Схема введения склерозанта. Источник – [1]

9.2. Реимплантация мочеточника

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

  1. 1 Кровотечение.
  2. 2 Инфекция.
  3. 3 Обструкция.
  4. 4 Поражение прилегающих органов.
  5. 5 Сохранение рефлюкса.
Ссылка на основную публикацию