Стенозирующий лигаментит (щелкающий палец) – лечение без операции

Стенозирующий лигаментит еще называют болезнью Нотта. Заболевание поражает сухожильно-связочный аппарат кисти и делает невозможным разгибание пальца. Чаще всего причиной этого является сужение просвета сухожильного влагалища, подвижность сухожилия ограничивается и палец «блокируется» в согнутом (чаще) или разогнутом положении. Это причиняет пациенту немало неудобств и становится причиной развития болевого синдрома. Первопричиной развития стенозирующего лигаментита часто является профессиональная деятельность пациента, связанная с однообразными движениями: работой в сборочных цехах, на клавиатуре и т.п. Чаще всего поражается безымянный палец (43% случаев) и большой палец (25% случаев).

Стенозирующий лигаментит обнаруживают чаще всего у женщин в возрасте 35-50 лет, редко может проявляться и у детей. Согласно данных специалистов, на 1 палец поражение приходится в 25% случаев, на 2 палец – в 3% случаев, 3 палец – 20%, 4 палец — 44%, 5 – в 8% случаев.

Причины

Главной причиной стенозирующего лигаментита считаются чрезмерное давление или постоянные перегрузки области связок. Часто присутствует связь с профессией. Преобладают больные, у которых профессия предполагает совершение частых хватательных движений: сварщики, каменщики, закройщики…

В некоторых случаях, заболевание вызвано повышенной бытовой нагрузкой (к примеру, у домохозяек). У детей заболевание стенозирующий лигаментит проявляется очень редко, в таком случае идет поражение только 1 пальца, — оно спровоцировано нарушениями развития либо врожденными особенностями связочного аппарата.

Симптомы стенозирующего лигаментита

Стенозирующий лигаментит: стадии заболевания

Зависимо от уровня поражения пальца, распространения симптомов и степени вовлечения в процесс новых областей, различают три стадии патологии:

Формы и виды лигаментита

Стенозирующий лигаментит может возникать на любом пальце, но чаще других случаев, патология встречается именно на большом:

  1. Болезнь Нотта – лигаментит, который сопровождается появлением уплотнения возле основания пальца и невозможно измененить положение.
  2. Болезнь де Кервена – данной форме характерны воспалительные процессы в отводящей. Обычно возникает из-за перенапряжения кисти, протекая остро и болезненно.

Лечение стенозирующего лигаментита

Лечение заболевания необходимо начинать с постановки точного диагноза. Стенотизирующий лигаментит следует отличать от контрактуры Дюпюитрена, которая характеризуется во многом аналогичными симптомами, но протекает с образованием тяжей и узлов. Назначается рентгенография кисти.

Тактика лечения зависит от стадии заболевания. На начальных этапах необходимо ограничить подвижность кисти, применяются противовоспалительные препараты и электрофорез. Консервативная терапия может оказаться эффективной и на второй стадии: назначаются ферментные, противовоспалительные, рассасывающие препараты, проводится массаж, физиотерапия и иммобилизация. Инъекции новокаина и глюкортикостероидов также могут давать положительный результат. В случае когда консервативные методики не приносят результата, или пациент слишком поздно обратился к специалисту, проводится хирургическая операция. Через небольшой разрез (2-3 см) хирург получает доступ к кольцевидной связке и надсекает ее. Как правило, после этого подвижность пальца восстанавливается, накладываются швы.

Стенозирующи лигаментит: операция

Рассечение кольцевидной связки при стенотизирующем лигаментите — это эффективная методика, которая позволит полностью восстановить подвижность кисти и вернуть пациенту нормальное качество жизни.

Профилактика заболевания

Для профилактики стенозирующего лигаментита, нужно избегать чрезмерных нагрузок на кисть. При выполнении длительной однообразной работы, нужно обязательно давать рукам отдых, во время которого, желательно делать упражнения для восстановления кровообращения, разминать и массировать кисть и пальцы.

Если вы обнаружите в суставах первые щелчки, незамедлительно обратитесь к врачу и снизьте нагрузки на руки.

Что касается рациона питания, то для сохранения сухожилий и мышц здоровыми, употребляйте продукты, которые содержат витамины группы В (семечки, орехи, чеснок, субпродукты, рыба), а также витамин В6 (в форме таблеток и инъекций).

Прогноз

В целом, при стенозирующем лигаментите прогноз благоприятен. Однако, учтите, что состояние пальцев не только зависит от оперативных или консервативных методов лечения, а и от умения расслаблять пальцы. Доктора, работающие в сфере хирургии кисти, утверждают, что пациенты не контролируют расслабление рук даже во время отдыхе. Данное явление объясняется их трудовыми привычками, выработанные в течение многих лет.

Стенозирующий лигаментит (щелкающий палец) – лечение без операции

Консервативное лечение защелкивающегося пальца руки – без операции

Больной с защелкивающимся пальцем лишь в редких случаях начинает лечиться в первые дни заболевания. Так как в начале защелкивания пальца боли не сильные и отсутствие иррадиации, редко наступающее и легко устранимое защелкивание рассматриваются больными как явления случайные, и они долгое время не обращаются к врачу.

В первую очередь выдают лист нетрудоспособности работнику физического труда, которая у подавляющего большинства страдающих защелкивающимся пальцем сопряжена с неизбежной профессиональной травматизацией ладони. Нужно иммобилизировать щелкающий палец, а еще лучше всей кисти, в правильном физиологическом положении на хорошо отмоделированном гипсовом лонгетте. Недопустимо применение для иммобилизации картонок, дощечек, шпаделей и т. п., импровизированных шип, с помощью которых палец фиксируется обычно в положении предельного разгибания.

Иммобилизацию в съемном гипсовом лонгетте следует сочетать с различными физиотерапевтическими процедурами-ваннами, парафином, грязями, озокеритом, ультрафиолетовым облучением, диатермией. Многим больным физиотерапия приносит значительное улучшение, но лишь немногим приносит полное выздоровление. Возвращение к постоянной работе вскоре после наступившего улучшения часто и Довольно быстро приводит к рецидиву болезни, а повторный курс лечения дает еще менее заметный результат.

В последнее время для лечения защелкивающегося пальца некоторыми авторами предложены инъекции в типичное место гидрокортизона, который способствует устранению рубцевания. Отсутствие указаний на давность заболевания и отдаленные результаты лечения по этому методу не ‘позволяют высказаться о его радикальности. Надо полагать, что он окажется действенным в ранних случаях заболевания.

О невысокой эффективности консервативного лечения защелкивающегося пальца свидетельствуют следующие данные. И. П. Каллистов получил успешные результаты, прослеженные в течение 8 месяцев, только у 5 больных из 25, а в остальных случаях консервативное лечение оказалось безрезультатным. В. П. Горбунов добился выздоровления только в 44 случаях из 88. Из 75 наших больных, лечившихся консервативно, у 46 отмечались рецидивы с длительной потерей трудоспособности, 24 перешли на другую работу и 5 переведены на инвалидность.

Чем же должен руководствоваться врач, ставящий показания к консервативному лечению? На основании опыта мы считаем возможным рекомендовать лечение больных с защелкивающимся пальцем в такой последовательности. В I и недалеко зашедшей II фазах заболевания лечение следует начинать с иммобилизации и физиотерапии. При выборе физиотерапевтических процедур следует помнить, что больные часто по-разному реагируют на ту или иную процедуру, и последние нужно менять.

В ранних случаях заболевания иммобилизация в сочетании с физиотерапией часто приводит к улучшению, которое выражается в уменьшении болей и болезненности в типичном месте, в более редком защелкивании. Однако наступившее улучшение не следует рассматривать как выздоровление и нельзя при этом выписывать пациента на постоянную работу. Вместо этого нужно предоставить ему на 3—4 недели по профбольничному листу такую работу, выполнение которой исключает травматизацию типичных мест ладони.

В связи с этим следует напомнить о необходимости врачебного контроля за временным трудоустройством больного, так как на практике оно нередко проводится нерационально. Опыт показывает, что многие больные, несмотря на длительное лечение, не отмечают улучшения и заболевание у них прогрессирует. В этих случаях, как и во всех случаях третьей фазы заболевания, консервативное лечение оказывается неоправданным, ибо к выздоровлению таких больных может привести только операция.

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела: симптомы, лечение

а) Определение. Сужение позвоночного канала с клиническими признаками хромоты, зависящими от движений и/или позы. Стеноз позвоночного канала включает две различные формы. Центральный стеноз—это сужение канала в переднезаднем направлении, а стеноз боковых карманов — это сужение межпозвонковых отверстий. Для центрального стеноза поясничного отдела позвоночника характерен переднезадний размер менее чем 15 мм, размер менее 11 мм (от спиноламинарной линии задней части тела позвонка) рассматривается как тяжелый стеноз.

б) Этиология/эпидемиология. Стеноз может быть врожденным (ахондроплазия или врожденное сужение позвоночного канала) или приобретенным (посттравматический спондилолистез). Наиболее распространен на уровне L4/L5 и L3/L4. Прогрессивное сужение канала может происходить из-за гипертрофии дугоотростчатых суставов, утолщения желтой связки, протрузии диска или в связи со спондилолистезом, или сочетанием всех этих причин.

в) Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Симптомы возникают от механического раздражения нервных корешков. Классическим признаком является нейрогенная хромота (одно- или двусторонняя ягодичная боль или боль в бедре), которую нужно отличать от сосудистой хромоты. Дискомфорт усиливается при стоянии или ходьбе, пациенты испытывают облегчение, когда сидят или наклоняются вперед.

Кроме боли возможны нарушения чувствительности (парестезии), слабость нижних конечностей или трудности при ходьбе. Необходимо определить, какое расстояние способен пройти пациент. Важно исследовать периферический пульс, оценить бледность кожи ног и температуру кожи конечностей для дифференциальной диагностики с сосудистой хромотой. Однако у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала, которые могут страдать заболеваниями сосудов, дифференциальная диагностика может усложняться.

Данные неврологического обследования могут быть нормальными или свидетельствовать о двигательной слабости, чувствительных нарушениях и снижении рефлексов.

г) Дифференциальная диагностика:
• Перемежающаяся хромота (сосудистая хромота)
• Бурсит большого вертела
• Опухоли поясничного отдела позвоночника
• Травматические изменения или остеопороз
• Поясничная грыжа диска.

д) Диагностика стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: размеры позвоночного канала, остеофиты, спондилолистез (при рентгеноскопии может быть выявлена патологическая нестабильность).
• МРТ: компрессия дурального мешка и/или нервных корешков (уменьшение ликвора вокруг нервных структур) гипертрофированными суставами, гипертрофированной желтой связкой, грыжей межпозвоночного диска. МР-мие-лография может помочь в диагностике симптоматического фораминального стеноза. Все структуры поясничного отдела позвоночника могут быть визуализированы в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях с использованием различных последовательностей.
• КТ: изменения костей (гипертрофия суставов) и мягких тканей.
• Миелография и КТ миелография: инвазивный метод, но отлично подходит для пациентов, которым нет возможности выполнить МРТ.

е) Лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:

• Консервативное лечение: НПВП и физиотерапия. Эпидуральные инъекции менее эффективны при стенозе позвоночного канала по сравнению с грыжами дисков поясничного отдела, но некоторые данные свидетельствуют о значительном улучшении.

• Оперативное лечение показано при выраженном стенозе и неэффективности консервативной терапии:
— Важно, чтобы клинические симптомы подтверждались изменениями при нейровизуализации, в противном случае шансы на клиническое улучшение ограничены.
— Дегенеративные изменения на МРТ являются общими и не обязательно коррелируют с клиническими симптомами.
— Существуют различные варианты хирургического лечения от малоинвазивной декомпрессии до больших операций.
— Через пять лет после ламинэктомии у 30% пациентов развивается новый спондилолистез и у 73% усиливается имеющийся.
— Нет подтверждений, что при нестабильности фиксация приводит к лучшим результатам по сравнению с декомпрессией. Фиксация и стабилизация имеют более высокую частоту послеоперационных осложнений.
— В проспективном исследовании, двусторонняя ламинотомия была почти столь же эффективна, как односторонняя ламинотомия.
— Многоуровневая субартикулярная фораминотомия очень эффективна.
— При стенозе позвоночного канала обычно нет показаний для стабилизации и фиксации с использованием технических средств.
— В случаях сопутствующего спондилолистеза и нестабильности, задний межпозвонковый артродез является опцией по отношению к декомпрессии.
— Минимально инвазивное размещение межостистой системы декомпрессии (X-Stop) между остистыми отростками пораженного уровня продемонстрировало эффективность в рандомизированном исследовании с двухлетним наблюдением.

ж) Прогноз стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Состояние значительной части пациентов не ухудшается или даже улучшается после консервативной терапии.
• Хирургическая декомпрессия дает, как правило, хороший краткосрочный результат, низкий уровень осложнений, даже для пациентов старше 75 лет. Тем не менее, возможен рестеноз на том же или смежном уровне.
• Как правило, после операции боль в ногах имеет лучший прогноз по сравнению с болью в спине.

Поясничная МРТ с интратекальным контрастом, который отображает сужение позвоночного канала с захватом дурального мешка,
гипертрофию суставных поверхностей, утолщение желтой связки и выпячивание диска кпереди.

Стеноз позвоночного канала – симптомы и лечение

Что такое стеноз позвоночного канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мажейко Л. И., невролога со стажем в 40 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки) . Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже — в шейном и грудном отделах позвоночника.

Позвоночный (спинномозговой) канал — это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади — дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы. [1]

Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами. От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка. Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен “конский хвост” — пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.

Функции спинного мозга:

  1. проводниковая — проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;
  2. рефлекторная — формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

  1. травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
  2. дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
  3. выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
  4. переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
  5. утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
  6. утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
  7. огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
  8. застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
  9. рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
  10. опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника. Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%. [2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

Читайте также:  Фурункул (чирей) и хронический фурункулез, руководство

У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном — 15-20 мм.

В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского. Индекс Чайковского — это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний. На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).

Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка

Симптомы стеноза позвоночного канала

Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах — постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение. При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед. Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем. [3]

Характерны чувствительные расстройства — онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок. Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается. Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах. Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах. [4]

Патогенез стеноза позвоночного канала

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает. Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. [5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы — спинной мозг или корешки. Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция. Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит) , [6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

Классификация и стадии развития стеноза позвоночного канала

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения стеноза позвоночного канала

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника — падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др. Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком. Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

  1. медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
  2. парезы, параличи конечностей;
  3. тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание. [7]

Диагностика стеноза позвоночного канала

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

  1. нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
  2. миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение;
  3. витамины группы В;
  4. сосудистые и мочегонные средства;
  5. для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

  1. электрофорез;
  2. амплипульс;
  3. магнитотерапия;
  4. водо- и грязелечение.

Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.

При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.

Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория. Часть пациентов после операции имеют осложнения — усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу. Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов. [12]

Прогноз. Профилактика

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.

Спинальный стеноз

Структуры, участвующие в формировании стеноза.

Позвоночник состоит из 26 костей и простирается от черепа до таза.»24 из них называются позвонками. 7 позвонков в шейном отделе, 12 в грудном отделе, 5 поясничных позвонков, крестец состоит из пяти сращенных позвонков и самый нижний отдел копчик состоит и3-5 недоразвитых позвонков. Позвоночник – колонна из 26 костей, которые простираются в линии от основания черепа до таза. Между позвонками располагаются межпозвонковые диски, которые выполняют как связующую, так и амортизационную функцию. Позвоночник является основной опорой для верхней части тела, позволяя человеку стоять, поворачиваться, нагибаться, кроме того позвоночник надежно защищает спинной мозг от повреждений. Наиболее часто при стенозе затрагиваются следующие структуры:

Причины стеноза

Нормальный позвоночный канал обеспечивает достаточное пространство для спинного мозга и cauda equina. Сужение канала, который происходит при спинальном стенозе, может быть врожденным или приобретенным. У некоторых людей с рождения узкий спинномозговой канал или есть искривление позвоночника, приводящее к давлению на нервы мягкие ткани или связки. При наличии такого заболевания как ахондроплазия происходит неправильное формирование костных тканей позвонков, происходит утолщение, и укорочение ножек позвонков, что приводит к сужению спинномозгового канала.

Из приобретенных причин бывают следующие причины.

Дегенеративные заболевания

Спинальный стеноз чаще всего возникает из-за дегенеративных изменений, происходящих вследствие старения организма. Но дегенеративные изменения могут быть вследствие морфологических изменений или воспалительного процесса. По мере старения организма происходит утолщение связок и их кальцификация (образование депо солей кальция внутри связок). Происходит также разрастания в области позвонков и суставов – эти разрастания называются остеофитами. Когда страдает одна часть позвоночника, то происходит увеличение нагрузки на интактную часть позвоночника. К примеру, при грыже диска происходит компрессия корешка или спинного мозга. Когда появляется гипермобильность сегмента позвоночника капсулы фасеточных суставов утолщаются вследствие усилий по стабилизации сегмента, что также может приводить к образованию остеофитов. Эти остеофиты уменьшают пространство межпозвонковых отверстий и оказывают компрессию на нервные корешки.

Спондилолистез это состояние когда происходит сползание одного позвонка по отношению к другому. Спондилолистез возникает вследствие дегенеративных изменений или травм или крайне редко бывает врожденным. Нарушенная биомеханика позвоночника вследствии листеза может привести к давлению сползшего позвонка и вместе с ним и диска, к давлению на спинной мозг или корешки.

Возрастные дегенеративные изменения в позвоночнике являются наиболее частыми причинами развития спинального стеноза. Нередко причиной стеноза являются две формы артрита (остеоартрит и ревматическим артрит).

Остеоартрит – наиболее распространенная форма артрита и, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста. Это – хронический, дегенеративный процесс, в который могут быть вовлечены многие суставы тела. При этом заболевании происходит изнашивание и истончение поверхностного слоя хрящевой ткани суставов и часто происходит избыточные костные разрастания остеофиты и уменьшение функциональности суставов. При вовлечении в процесс фасеточных суставов и дисков возникает состояние, которое называют спондилезом.Спондилез может сопровождаться дегенерацией диска костными разрастаниями, что может приводить как с сужению спинномозгового канала, так и межпозвонковых отверстий.

Ревматоидный артрит — обычно поражает людей в более раннем возрасте, чем остеоартрит и связан с воспалением и утолщением мягких тканей (синовиальных оболочек ) суставов. И хотя ревматоидный артрит не так часто служит причиной появление спинального стеноза, но повреждение связок костей суставов может быть достаточно серьезным и начинается с синовитов. Сегменты с избыточной мобильностью (например, шейный отдел позвоночника) поражаются при ревматоидном артрите, прежде всего.
Другими состояниями не связанными с дегенеративными изменениями в организме являются следующие состояния:
Опухоли позвоночника – избыточный рост тканей, которые могут оказывать непосредственное давление на спинной мозг или сужать спинномозговой канал. Кроме того рост опухолевой ткани может привести к резорбции костной ткани или фрагментации костей.

Травмы, переломы позвонков могут вызвать как сужение канала, кроме того при осложненных переломах может быть воздействие фрагментов кости на спинной мозг или корешки.

Болезнь Пэджета хроническое заболевание костной ткани, проявляющееся неправильным ростом костной ткани, которая становится толстой и хрупкой (что увеличивает риск переломов). В результате возникают боли в суставах артриты. Болезнь может развиваться в любой части туловища, но чаще всего в позвоночнике. Структурные изменения в костной ткани позвоночника могут приводить к сужению спинномозгового канала и вызвать выраженную неврологическую симптоматику.

Флюороз – это чрезмерный уровень содержания фторида в организме. Может возникать вследствии вдыхания индустриальных газов и пыли, приема пищи с большим содержанием фтора или случайным приемом пищи с большим содержанием фтористых инсектицидов. Избыток фтора может привести к уплотнению связок и или размягчению костей и к дегенеративным изменениям, приводящим к спинальному стенозу.

Оссификация задней продольной связки возникает при накоплении кальцинатов в связке, которая тянется вдоль всего позвоночника. Эти кальциевые депозиты фактически превращают ткань связочную в костную. И эти кальциевые депозиты могут оказывать давление на нервы в спинномозговом канале.

Симптомы

Пространство внутри спинномозгового канала может быть сужено и это может протекать бессимптомно. Однако если сужение оказывает давление на спинной мозг, конский хвост cauda equina, или нервные корешки то появляется симптоматика, которая медленно прогрессирует. Шея или поясница могут болеть или не болеть. Чаще, пациенты испытывают онемение, слабость, судороги, или разлитую боль в руках или ногах. Если суженое место оказывает давление на нервный корешок, то пациенты могут испытывать боль иррадиирующую в ногу (пояснично-крестцовый радикулит). Приседание или сгибание позвоночника могут уменьшить болевые проявления (при сгибании происходит увеличение между позвонками в позвоночнике. Поэтому и рекомендуются упражнения на сгибание позвоночника, наравне с упражнениями с отягощением.

Читайте также:  Противовирусные при беременности: какие препараты от простуды можно на ранних и поздних сроках?

У пациентов с более серьезным стенозом могут возникнуть проблемы с кишечником, мочевым пузырем или с функцией нижних конечностей. Например, синдром конского хвоста достаточно редкий, но очень серьезный вид спинального стеноза. Синдром конского хвоста возникает вследствие компрессии на структуры конского хвоста, и симптомы могут включать нарушение контроля над функцией кишечника, мочевого пузыря, эректильные дисфункции или боль, слабость и нарушение чувствительности в нижних конечностях. Синдром конского хвоста – это состояние, требующее экстренной медицинской помощи.

Диагностика

Врач может использовать разные подходы для диагностики спинального стеноза и исключения других заболеваний:
История заболевания — пациент подробно описывает симптомы, наличие в анамнезе травм, имеющихся заболеваний, которые могут быть причиной появления спинального стеноза.
Физическая экспертиза — врач обследует пациента, определяет наличие ограничение движений в конечностях проверяет наличие болей при гиперэкстензии позвоночника, неврологических показателей, таких как чувствительность, мышечная сила в конечностях рефлекторная активность.

Рентгенография рентгеновские лучи позволяют, получит двухмерное изображение позвоночника. Рентгенография может быть назначена как первый метод исследования, особенно помогая диагностировать травмы или опухоли. Рентгенография позволяет визуализировать структуру позвонков конфигурацию суставных поверхностей обнаружить кальцинаты.

МРТ использует мощное магнитное поле, которое, проходя через тело, попадает на сканнер и проходит компьютерную обработку. МРТ позволяет сканнировать срезы тканей, которые потом преобразуются в двух или трехмерное изображение. МРТ особенно актуально для получения информации о состоянии мягких тканей, таких как межпозвонковые диски или связки. Кроме того визуализируются спинной мозг, нервные корешки и окружающие ткани таким образом позволяя диагностировать увеличение тканей дегенерацию или опухоли.

Компьютерная томография (КТ) — рентгеновский луч проходит через ткани под различными углами попадает на сканнер и анализируется компьютером. Также как и МРТ позволяет получить двух-трехмерные изображение тканей послойно. КТ лучше визуализирует костные структуры, но позволяет видеть также и мягкие ткани. КТ позволяет визуализировать спинномозговой канал и структуры окружающие его.

Миелография представляет собой разновидность рентгенографии, но только при миелографии в спинномозговой канал вводится контрастное вещество. Это позволяет визуализировать наличие стеноза опухолей, остеофиты или признаки давления на спинной мозг грыж дисков.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) Введенный в кровь радиоизотоп распределяется избирательно в тканях с повышенным обменом веществ. Этот метод позволяет диагностировать переломы, опухоли, инфекции. Радиоизотопное сканирование проводится для подтверждения диагноза но само в чистом виде не позволяет дифференцировать заболевания.

Лечение стеноза

Консервативные методы лечения

Медикаментозное лечение

НПВС(нестероидные противовоспалительные средства) такие как аспирин, напроксен, ибупрофен, индометацин помогают снизить воспаление и уменьшить отек и боль.

Инъекции кортикостероида в оболочки, покрывающие спинной мозг позволяют уменьшить воспаление и боль в ногах.
Инъекции с анестетиками называемы блокадами позволяют на некоторое время снять боль.

Ограничение двигательной активности в зависимости от заинтересованных нервов.

ЛФК. Физические упражнения подобранные врачом ЛФК помогают увеличить объем движений в позвоночнике, усилить мышцы брюшного пресса и спины, что позволяет стабилизировать позвоночник. В некоторых случаях можно рекомендовать аэробные нагрузки (такие как плавание или езда на велосипеде), но с постепенным увеличением нагрузок.

Корсеты. Возможно, использование корсета на небольшой промежуток времени для фиксации позвоночника и уменьшения болевого синдрома. Как правило, корсеты актуальны у пациентов пожилого возраста со слабыми мышцами брюшного пресса и с дегенеративными изменениями в нескольких отделах позвоночника.

Мануальная терапия этот метод лечения основан на принципе того, что уменьшение объема движений в сегментах позвоночника приводит к ухудшению функций и вызывать боль. Задача манипуляций мануального терапевта восстановить объем движений в позвоночники, снять мышечные блоки. Мануальная терапия также использует тракционные методики (вытяжение позвоночника) для уменьшения компрессии на нервные структуры спинного мозга. Исследование показало, что мануальная терапия также эффективны как и другие консервативные методы лечения при спинальном стенозе.

Иглоукалывание — Этот метод лечения представляет собой стимуляцию определенных участков тела различными методами, чаще всего введением тонких игл, проникающих через кожу. Исследования показали, что помощью иглотерапии удается добиться хороших результатов, особенно при болях в пояснице.

Хирургическое лечение. Во многих случаях состояния, которые привели к стенозу не могут быть устранены консервативными методами лечения, хотя и удается снять болевой синдром с помощью консервативных методов лечения на некоторое время. Поэтому в первую очередь всегда назначается консервативное лечение. Но если есть такие симптомы, как слабость в ногах с нарушением процесса ходьбы, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника, то возникает необходимость в экстренном оперативном вмешательстве. Кроме того для выбора в пользу оперативного лечения имеет значение отсутствие эффекта от консервативного лечения. Задачей оперативного лечения является устранение компрессии на спинной мозг и корешки, и удаление избыточных тканей, вызывающих сдавление нервных структур. Наиболее частой операцией является декомпрессионная ламинэктомия, которая проводится как с фиксацией, так и без фиксации позвонков.

Риск и прогноз оперативного лечения

Любое хирургическое вмешательство связано с риском при проведении общего наркоза и риск высокий у пациентов пожилого возраста. Риском самого оперативного вмешательства при спинальном стенозе является возможное повреждение дуральных оболочек, инфекционные осложнения, тромбообразование. Наличие сопутствующей соматической патологии является фактором влияющим на возможность проведения оперативного лечения. Как правило, результатом оперативного лечения является быстрый регресс симптоматики, ввиду того, что устраняются причины давления на нервные структуры. Но в некоторых случаях симптоматика может сохраняться длительное время и после операции. Это обычно бывает в тех случаях, когда в дооперационном периоде была длительная компрессия на нервы или спинной мозг и произошло повреждение самой структуры нервов. Отдаленные результаты оперативного лечения зависят от степени дегенеративных изменений в позвоночнике и полноценности реабилитации.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Лечение стеноза позвоночного канала

Спинальный стеноз проявляется сужением пространства в канале позвоночника, при котором происходит сдавливание нервных рецепторов, проходящих в спинальном отделе позвоночного столба. Локализуется патология обычно в поясничном и шейном отделе спины. Иногда болезнь протекает бессимптомно. У некоторых пациентов наблюдается возникновение болевого синдрома, покалывания, онемения и мышечной слабости. Симптоматика способна нарастать со временем. Причиной развития спинального стеноза обычно являются дегенеративные изменения в позвоночном столбе и остеоартроз.

Чаще всего лечение стеноза подразумевает использование консервативных методик, хотя при тяжелом течении заболевания доктор может посоветовать прибегнуть к проведению операции с целью создания дополнительного пространства в позвоночном канале для спинного мозга и нервных окончаний.

Разновидности заболевания

Стеноз позвоночника можно разделить на несколько видов, что обусловлено локализацией сужения в позвоночном канале. Патология способна сформироваться в любой области позвоночника либо сразу двух участках. Зачастую обнаруживают наличие таких типов стеноза:

1. цервикального – спинальный канал сужен в районе шейного отдела позвоночного столба;

2. поясничного – проблема локализуется в поясничной области (это самая встречаемая разновидность заболевания).

Симптоматика

В некоторых случаях симптоматика, свойственная стенозу, определяется при сканировании на КТ либо МРТ, хотя иногда заболевание протекает бессимптомно. При проявлении признаки формируются понемногу, а с течением времени могут нарастать. Клиническая картина может отличаться, что обусловлено локализацией сужения и конкретными рецепторами, которые оказались сжаты.

Если стеноз развился в области шеи, человек отмечает развитие следующих признаков:

1. онемения либо покалывания в кистях, руках, ногах либо ступнях;

2. слабости в конечностях;

3. нарушений в двигательных функциях, равновесии тела;

4. болевого синдрома в шейном отделе;

5. в серьёзных ситуациях возможно развитие дисфункции в кишечнике или мочевом пузыре.

Когда заболеванием охвачена поясничная область, пациент предъявляет жалобы на возникновение таких проблем:

1. чувство онемения либо покалывания в ногах или ступнях;

2. слабости в нижних конечностях или стопах;

3. болей или спазмов в одной либо обеих нижних конечностях во время стояния человеком длительное время либо хождения – чаще всего такой признак ослабевает, когда человек наклоняется вперёд или садиться;

4. болевого синдрома в области спины.

Если параллельно с острой дисфункцией в кишечнике и мочевом пузыре обнаруживается слабость в ногах, это может указывать на формирование такой болезни, как синдром конского хвоста, что требует немедленного проведения операции.

Факторы, провоцирующие развитие стеноза

У некоторых уже при рождении обнаруживается узкий позвоночный канал. Хотя чаще всего причина формирования спинального стеноза кроется в патологических изменениях в позвоночной ткани, из-за чего сужается спинномозговой канал. Спровоцировать образование патологии способны такие факторы:

1. Разрастание костной ткани (наличие остеофитов). На фоне спондилоартроза в некоторых случаях формируются костные шипы, способные прорастать в спинномозговой канал. Из-за болезни Педжета, развитие которой нередко отмечается у взрослых пациентов, тоже есть вероятность разрастания костной ткани в позвоночном столбе.

2. Грыжи в межпозвонковых дисках. Мягкая ткань, которая служит амортизатором меж позвонков, с течением времени обычно усыхает. Благодаря трещинам, образующимся с внешней стороны на дисках, их содержимое выпячивается, что приводит к сдавливанию спинномозгового канала или нервных рецепторов.

3. Утолщённая связочная ткань. Связки, которыми удерживается костная ткань в позвоночнике, с возрастом утолщаются и уплотняются. Что приводит к их выпячиванию в сторону позвоночного канала.

4. Новообразования. Аномальное разрастание ткани способно произойти в области самого спинномозгового канала, в оболочках, покрывающих спинной мозг, либо в полости меж ним и элементами позвоночника. Чаще всего новообразования неплохо определяются в процессе проведения сканирования посредством КТ либо МРТ.

5. Травматизм позвоночного столба. Дорожно-транспортное происшествие и прочий травматизм способны стать причиной смещения или перелома одного либо сразу нескольких элементов позвоночника. Смещённая в результате травмы костная ткань наносит вред содержимому спинномозгового канала. Постоперационная отёчность в ткани позвоночного столба тоже способна стать причиной сдавливания спинного мозга и нервных окончаний.

Факторы риска

Многим пациентам, у которых диагностирован спинальный стеноз, более 50 лет. Однако на фоне дегенеративных перемен в тканях позвоночника заболевание может развиться и более молодом возрасте, поэтому не стоит забывать о других факторах риска.

К появлению сужения в позвоночном канале могут привести травмы, врождённое деформирование позвоночного столба в виде сколиоза и генетических болезней, оказывающих воздействие на формирование костной и мышечной ткани по организму в целом. Благодаря методам визуализации можно точно определить, что спровоцировало появление болезни.

Возможные последствия

В редких случаях, при тяжелом течении заболевания, наблюдается прогрессирование спинального стеноза, что приводит к развитию устойчивых неврологических расстройств:

2. слабости в мышцах;

3. проблем с равновесием;

4. недержания урины;

Диагностические мероприятия

С целью определения спинального стеноза доктор собирает сведения о симптоматике, её выраженности, анамнезе, а также проводит физический осмотр, чтобы изучить неврологический статус.

Чтобы точно диагностировать заболевание, специалистом может быть назначено исследование пациента посредством:

1. Рентгена. Благодаря рентгенографии позвоночного столба есть возможность определить наличие костных изменений – костных шипов (остеофитов), из-за которых происходит сужение пространства в позвоночном канале.

2. МРТ (магнитно-резонансной томографии). Данная диагностика подразумевает применение мощного магнита и радиоволн, чтобы получить рисунок позвоночного столба в поперечном срезе. Процедура помогает выявить нарушения в дисках и связочной ткани, присутствие новообразований. Основное, что можно определить с помощью МРТ – это точная локализация сужения нервов в спинном мозге.

3. Компьютерной томографии либо КТ-миелограммы. Если имеются противопоказания относительно выполнения МРТ, доктор рекомендует проведение КТ, чтобы получить подробную поперечную визуализацию позвоночного столба. КТ-миелограмма подразумевает введение контрастного вещества перед диагностикой. Такое исследование помогает определить степень заболевания, что требуется, чтобы подготовить больного к хирургическому вмешательству.

Как лечить спинальный стеноз

Терапевтические действия при стенозе позвоночника обусловлены локализацией патологии и выраженностью симптоматики. Доктор, основываясь полученными клиническими данными, решает какую тактику в лечении выбрать.

Чаще всего консервативная терапия является довольно эффективной относительно ослабления признаков и сохранения функциональности опорно-двигательной системы. Когда же подобные методики не приносят результата, доктор может порекомендовать проведение операции.

Консервативная терапия

Консервативное лечение при спинальном стенозе подразумевает использование таких групп медикаментов:

1. Болеутоляющих препаратов – анальгетиков на основе ибупрофена, напроксена, ацетаминофена, которые способны на время облегчить болевой синдром, появившийся из-за дискомфорта на фоне стеноза позвоночника. Как правило, такие лекарства назначаются краткосрочно, поскольку для них свойственно провоцировать негативные реакции, в особенности на фоне продолжительного использования.

2. Антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты, принимаемые перед сном (например, амитриптилин), способствуют облегчению хронического болевого синдрома.

3. Противосудорожных средств. Благодаря некоторым антиконвульсантов – Габалентину и Прегабалину – снижаются болевые ощущения, спровоцированные нарушениями в нервных окончаниях.

4. Опиоидов – медикаментов, содержащих кодеин (Оксикодон, Гидрокодон), помогает на некоторое время снять боль. Такие препараты не рекомендованы к продолжительному использованию, поскольку приводят к серьёзным побочным реакциям, в том числе привыканию.

Кроме того, врач может назначить проведение физиотерапевтических процедур: электрофореза, лазеротерапии, хивамата, криотерапии и пр. это поможет ослабить дискомфортные ощущения на фоне стеноза позвоночника.

Также для лечения стеноза применяют иглорефлексотерапию. Методика является эффективной при нарушенной чувствительности. Причем при стабилизации чувствительности, обычно снижаются болевые ощущения.

Еще в таких случаях нередко назначают мануальную терапию и остеопатию. Такие способы помогают некоторому улучшению подвижности в элементах позвоночного столба.

Лечебная гимнастика

Многие пациенты, которым диагностирован спинальный стеноз, пытаются как можно меньше нагружать позвоночник для снижения опасности нарастания болевого синдрома. Хотя это может стать причиной развития слабости в мышцах, из-за чего нарастает боль.

Действия инструктора по лечебной физкультуре направлены на подбор упражнений, способствующих:

1. хорошему сильному мышечному корсету и повышению выносливости;

2. поддержанию гибкости и стабильности в позвоночном столбе;

3. улучшению равновесия в теле.

Уколы стероидных препаратов

Нервные рецепторы в районе сдавливания склонны к раздражению и опуханию. Когда в полость в проблемном участке вводится кортикостероидное средство, от спинального стеноза избавиться не получится, однако укол поможет ослабить воспалительный процесс и частично уменьшает болевой синдром.

Уколы стероидных препаратов не каждому человеку помогают. Причем повторное введение стероида способствует ослаблению соседних костей и соединительных тканей, так что подобные лекарства можно колоть лишь пару раз в течение года.

Декомпрессионная терапия

Подобное лечение подразумевает использование иглообразных инструментов, чтобы удалить часть утолщённой связочной ткани в заднем отделе позвоночного столба, это помогает в увеличении полости в позвоночном канале и снятия давления на нервные окончания. Такая процедура назначается при поясничном позвоночном стенозе и утолщении связки.

Методика именуется управляемой поясничной декомпрессией.

Так как процедура проводится без общего обезболивания, такой способ может случать в качестве альтернативы некоторым пациентам с высокой хирургической опасностью, которая связана с сопутствующей патологией.

Оперативное вмешательство

Проведение операции при спинальном стенозе может быть назначено, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным, либо при увеличении неврологических признаков. Цель хирургического лечения – декомпрессия нервной структуры, благодаря увеличению полости в позвоночном канале. Декомпрессия в районе сужения позвоночного канала – это самый радикальный метод снятия симптоматики при позвоночном стенозе.

Исследованиями доказано, что оперативное вмешательство в позвоночный столб обладает меньшим числом последствий, если лечение проводится врачом. Так что при появлении сомнений относительно опыта хирурга рекомендуется проконсультироваться с другим врачом.

Лечение стеноза подразумевает применение таких методов:

1. Ламинэктомии. В процессе операции удаляют заднюю пластинку поврежденного позвоночного элемента. Такая процедура ещё носит название – декомпрессионная хирургия, так как уменьшает давления на нервные окончания путем увеличения полости возле них. Иногда требуется фиксация данного позвонка к близлежащим позвонкам посредством имплантатов из металла и костных трансплантатов (спинального слияния). Это помогает добиться стабилизации позвоночного столба.

Читайте также:  Неправильный прикус у маленьких детей и подростков: что делать, как выявить и исправить нарушение?

2. Ламинотомии. Во время данной операции удаляют лишь часть пластины, зачастую вырезают отверстие, достаточное по размерам для снижения давления на нервную структуру в конкретной области.

3. Ламинопластики. Такую процедуру проводят лишь в шейной области позвоночного столба. При лечении расширяется пространство в позвоночном канале и создается шарнир на пластине.

Минимально инвазивное вмешательство, при котором удаляется избыточная ткань так, что происходит уменьшение нарушений в здоровых тканях, расположенных поблизости. Таким образом, снижается необходимость проведения спинального слияния. Кроме того, такая методика позволяет сократить продолжительность восстановительного периода.

Чаще всего оперативное вмешательство по увеличению пространства в спинномозговом канале способствует ослаблению симптоматики при позвоночном стенозе. Хотя в отдельных случаях после хирургического лечения признаки могут не только не уменьшиться, но и усилиться.

К другим хирургическим рискам можно отнести инфицирование, разрыв оболочки мозга, образование тромбов в нижних конечностях и усугубление неврологического статуса.

Вероятные дальнейшие терапевтические методики

Сейчас врачи проводят клинические исследования относительно эффективности и возможности применения в терапевтических целях стволовой клетчатки при дегенеративных позвоночных патологиях. Такая методика носит название – регенеративная медицина. Кроме того, идет проведение исследований геномных методов лечения, будут разработаны новые методы влияния на гены при обнаружении позвоночного стеноза.

Профилактика стеноза

Чтобы контролировать состояние, нужно периодически посещать доктора. Для предотвращения дальнейшего ухудшения самочувствия врачи рекомендуют выполнять такие действия в домашних условиях:

1. Принимать безрецептурные анальгетики (Аспирин, Ибупрофен, Напроксен, Ацетаминофен) для снижения болевых ощущений и воспалительного процесса.

2. Пользоваться горячими либо холодными пакетами. Избавиться от некоторых признаков стеноза в шейной области можно, прикладывая тепло или холод на шею.

3. Поддерживать в норме массу тела. При избыточном весе или ожирении доктор советует пациенту избавиться от лишних килограмм. Это уменьшает боли и снижает лишнюю нагрузку на позвоночник, в особенности на поясничную область.

4. Делать специальные упражнения, чтобы растянуть и укрепить мышечный корсет, это способствует разгрузке позвоночного столба и ослаблению давления на нервные структуры. Гимнастический комплекс для выполнения дома должен подбирать специалист.

5. Пользоваться тростью либо ходунками, как вспомогательными устройствами, обеспечивающими стабильность. Так можно ослабить болевой синдром, причем пациент сможет делать наклоны вперёд при ходьбе.

MBST-терапия

Справиться со стенозом сможет инновационный метод лечения позвоночника — MBST-терапия. Она запускает естественные регенерационные процессы в организме и помогает справиться с заболеванием без операции. Достаточно всего 10 процедур, чтобы устранить негативные симптомы стеноза.

Диагностика и лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ (Москва, 2015)

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015 г

Определение
Стеноз позвоночного канала – патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканых структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом [20].

Этиология и патогенез

Этиология и эпидемиология

Частота встречаемости стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет от 1.8 до 8%. В США ежегодно каждые 90 из 100 000 человек старше 60 лет оперируются по поводу стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В Швейцарии, в кантоне Цюрих, с населением около 1,3 млн. человек ежегодно хирургическое лечение проводится 300 пациентам, что свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания в странах с высокой средней продолжительностью жизни [5,8,25].

Подавляющее большинство (90%) эпизодов боли в спине, связанных со стенозом поддаются консервативному лечению: комплексному лечению медикаментозными препаратами, эффективность которых доказана объективно и реабилитационными программами. Несмотря на это стеноз позвоночного канала наиболее частая причина хирургического лечения в старшей возрастной группе пациентов.

Стеноз позвоночного канала чаще всего классифицируется как первичный, вызванный врожденными аномалиями или расстройствами, развившимися в постнатальном периоде, или вторичный (приобретенный), являющийся следствием дегенеративных изменений или местной инфекции, травмы или хирургии.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала — совокупность клинических синдромов, являющихся следствием дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В качестве генератора развития клинической симптоматики в популяции в подавляющем большинстве случаев является дегенеративный стеноз, причинами которого могут быть все разновидности дегенеративной патологии позвоночника, включая патологию дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, остеофиты, спондилолиз. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может встречаться с другими проявлениями заболевания, включая дегенеративный спондилолистез или дегенеративный сколиоз. В добавлении к медленно прогрессирующим дегенеративным изменениям, стеноз позвоночного канала имеет значимый динамический компонент. Свободное пространство позвоночного канала уменьшается при нагрузке и разгибании и увеличивается при растяжении и сгибании.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала анатомически может выражаться в сужении центрального канала, в области латеральных масс, фораменального отверстия или любой комбинации описанных локализаций.

Под центральным стенозом понимают вторжение позвоночных структур в канал непосредственно позади тел позвонков с их воздействием на отдельные нервные корешки или на весь «конский хвост». [23]. Он может быть результатом уменьшения позвоночного канала в передне-заднем направлении, поперечном или их сочетанием, связанным со снижением высоты межпозвонкового диска с или без пролабирования, и гипертрофией фасеточных суставов и желтой связки. Центральный стеноз чаще всего связан с костными выступами (диастематомиелия, гипертрофическая шпора, остеофиты задней части межпозвоночного диска), срединной протрузией или пролапсом межпозвонкового диска, дегенеративным спондилолистезом, гипертрофией желтой связки или верхнего края пластинки нижележащего позвонка.

При латеральном стенозе структуры позвоночника вторгаются в боковую часть канала, в место, где нервный корешок проходит в межпозвонковое отверстие [18]. Латеральный стеноз разделяют на стеноз латерального кармана (между верхнемедиальной кромкой гипертрофированного фасеточного сустава и задней поверхностью тела позвонка или диска) и фораменальный стеноз, обусловленный узким межпозвонковым отверстием вследствие снижения высоты диска или протрузией диска внутрь межпозвонкового отверстия, остеофитом края тела позвонка. Боковой карман может быть стенозирован не только гипертрофированной фасеткой и заднелатеральной протрузией диска, но и гипертрофированной желтой связкой, спондилолистезом, вторичной (после поясничного спондилодеза) костной гипертрофией, дегенеративной болезнью диска.
Компрессию нервного корешка при латеральном стенозе называют «недискогенной компрессионной радикулопатией» [16,26].

Патогенез и патофизиология
Поясничный отдел позвоночного канала на аксиальных срезах имеет форму, приближающуюся к треугольной (трилистника). Различные параметры позвоночного канала достаточно вариабельны. Средние размеры переднезаднего диаметра канала у взрослых, по данным анатомических и лучевых методов исследований, проведенных Epstein B.S. et al. (1964) и Weinstein P.R. (1993) составляют от 15 до 23 мм, а поперечного диаметра 26– 30 мм.
Клинические проявления стеноза могут развиться при сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм. По мнению Epstein et al. (1962), граница сагиттального диаметра для постановки диагноза стеноза составляет менее 13 мм, а UdenA. et al. (1985) определили ее в 11 мм. Verbiest H. (1973, 1975, 1976) считает позвоночный стеноз при сагиттальном диаметре 10 мм и менее абсолютным, а от 10 до 12 мм – относительным. В последнем случае он служит предупреждением о возможном возникновении в будущем клинических проявлений, если присоединится спондилолиз или гипертрофия фасеточных суставов. При таких размерах канала, умеренная протрузия диска или минимальный вентральный остеофит могут привести к появлению симптомов, которые могли бы и не развиться при нормальных размерах позвоночного канала [28].

Гипертрофия или оссификация желтой связки приводит к дорзальной компрессии дурального мешка и корешков. Вентральную компрессию обусловливают: грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты и реже гипертрофия задней продольной связки. [2,9,27].
Типично дегенеративный стеноз возникает на уровне L4-L5 и далее с убывающей частотой на уровнях: L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2 [12].
К основным патофизиологическим механизмам развития симптомов дегенеративного стеноза и нейрогенной перемежающейся хромоты относят [2,24]:
1. компрессия корешков «конского хвоста»;
2. ишемия, нарушение венозного и лимфатического оттока в корешке;
3. повышение давления в субдуральном и эпидуральном пространстве.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

В патофизиологии клинических проявлений стеноза позвоночного канала играют роль многие факторы. В первую очередь, это прямая компрессия отдельных нервных корешков и конского хвоста остеофитами и мягкотканными структурами [24]. Не менее важная роль отводится нарушению венозного и лимфатического оттока в нервном корешке и, особенно, его муфте, ишемии и демиелинизации нервных корешков, а также повышению давления в дуральном и эпидуральном пространствах, и внутрикостного давления.
Компрессия микрососудов поясничных нервных корешков, приводящая к их ишемии, является самым существенным фактором в развитии наиболее яркого синдрома стеноза позвоночного канала – синдрома нейрогенной перемежающей хромоты. Различают позиционную и ишемическую нейрогенную перемежающуюся хромоту. Первая возникает в ситуации, когда позвоночник в течение некоторого времени остается в разогнутом положении с подчеркнутым поясничным лордозом. В таком положении дегенеративно измененные межпозвонковые диски и гипертрофированная желтая связка еще более сужают позвоночный канал, приводят к преходящей компрессии конского хвоста. При второй форме, нарастающая ишемия обусловлена компрессией пояснично-крестцовых корешков во время ходьбы.
Заболевание протекает медленно, симптомы нарастают в течение месяцев и нескольких лет. Наиболее ранняя и частая жалоба – боль в пояснице и ногах. Она характерна для 85-90% пациентов со стенозом позвоночного канала. Боль в поясничном отделе, нередко двусторонняя, распространяется на ягодицы, бедра и далее к стопам. Вслед за этой болью пациенты отмечают присоединение утомляемости, слабости, боли и онемения в голенях и стопах. В ряде случаев они описывают свои ощущения со стороны нижних конечностей как жжение, судорожное сжатие, покалывание, «затекание», неопределенную усталость, скованность в бедрах и голенях. Физические нагрузки (ходьба, упражнения с участием ног, длительная вертикализация с гиперлордозом позвоночника) ведут к обострению заболевания. У некоторых пациентов боли появляются в пояснице и бедрах, а далее распространяются вниз к голеням и стопам. В других случаях, наоборот, возникают в стопах и голенях и поднимаются к бедрам и пояснице. В редких случаях боль в пояснице не наблюдается. Иногда, даже анатомически выраженный стеноз может быть обнаружен у бессимптомного пациента.

Нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота является наиболее характерным синдромом стеноза позвоночного канала. Ее отличают следующие клинические признаки [6, 10]:
· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирующая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней.
· Боль, парестезии и дизестезии в ногах связаны с положением позвоночника, которое механически сужает позвоночный и невральный каналы или межпозвонковое отверстие (разгибание позвоночника, ходьба, особенно, вниз по лестнице, длительное нахождение в вертикальном положении).

· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирущая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней
· боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой
· Боль уменьшается или исчезает в положении сидя, при сгибании или в положении на корточках в большей степени, чем при прекращении ходьбы.
· В положении лежа боль может усиливаться.
· Неврологические расстройства (слабость мышц, выпадение или снижение рефлексов, чувствительные расстройства) обостряются на фоне физической нагрузки
· Симптом Ласега (или тест ПВН) чаще отрицательный.
· В отличие от дискогенной боли, сгибание или вертикализация не усиливает симптомы.
· Боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой, особенно вниз по лестнице, длительным стоянием

Нейрогенную хромоту следует отличать от истинной (сосудистой) перемежающей хромоты, связанной с окклюзионной болезнью, которая характеризуется появлением боли и/или судорожных сокращений в ягодичных или икроножных мышцах при ходьбе, исчезающих или уменьшающихся после отдыха. Сосудистая хромота часто сочетается с другими проявлениями: бледностью и цианозом стоп, дистрофическими изменениями кожи (атрофия ногтей, выпадение волос), снижением или отсутствием пульса на артериях нижних конечностях, шумами при их аускультации, импотенцией у мужчин. В отличие от нейрогенной перемежающей хромоты, сосудистая хромота обычно не зависит от смены позы – облегчение наступает при прекращении движения, даже если пациент остается в вертикальном положении.

Среди других жалоб пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо отметить расстройства функции тазовых органов: разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, импотенция.
Неврологический осмотр может выявить минимальные отклонения или не обнаружить никаких расстройств при обычном осмотре.
В редких случаях стеноза позвоночного канала постепенно может развиться клиническая картина синдрома конского хвоста, сочетающая в себе боль в пояснице, слабость и чувствительные расстройства в ногах и аногенитальной зоне, дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря.

Диагностика

2. Обзорная спондилография с функциональными пробами (стандарт) (прямая проекция в положении стоя прямо, с наклоном вперед и назад, боковая проекция в положении стоя) – позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при МРТ, выполняемом в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов,
выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию.

3. СКТ (рекомендация) показана в случае невозможности проведения МРТ (стальные импланты, водитель ритма сердца). При введение контраста интрадурально (СКТ-миелография) данный метод становится более информативным и его результаты сопоставимы с МРТ. СКТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведение СКТ и СТК-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

4. Электрофизиологические методы исследования (опция) проводятся при дифференциальной диагностике дегенеративных заболеваний с нейропатией, миелопатией и тоннельными синдромами.

5. Блокада межпозвонковых суставов (опция) – один из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

6. Селективная блокада корешков спинного мозга (опция) может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных измениях на МРТ или СКТ.

7. Провокационная дискография (опция) рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях. Для суммарной оценки состояния пациентов до и после хирургического лечения используются специализированные шкалы, состоящие из блоков оценки социальной адаптации, тяжести болевого синдрома, функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей, ортопедического и неврологического статуса, данных лучевой диагностики:
· шкала оценки степени выраженности заболевания (СВЗ);
· индекс определения нетрудоспособности Освестри (Oswestry disability index – ODI);
· визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale – VAS);
· Швейцарская шкала для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis Questionnary – SSS).

В формулировку диагноза должны быть включены (стандарт):
I. Указание локализации стеноза по уровню поражения (L4-L5, L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2);
II. Указание типа стеноза (центральный, латеральный, фораменальный);
III. Указание выявленного синдром нейрогенной перемежающейся хромоты;
IV. Указание наличия нестабильности и/или спондилолистеза;
V. Указание выявленной радикулопатии с обозначением заинтересованности нервных корешков и сторонности.
VI. При наличии синдрома «конского хвоста» он выносится в клинический диагноз.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *