Синдром Марфана – причины, признаки и диагностика. Что такое синдром Марфана и почему появляется?

Синдром Морфана

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром Морфана (Marfan) – наследственное заболевание, характеризуемое системным поражением соединительной ткани (Q87.4; OMIM 154700). Тип наследования – аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Частота диагностированных случаев – 1 на 10 000-15 000, тяжёлых форм – 1 на 25 000-50 000 новорождённых. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Что вызывает синдром Морфана?

В 95% случаев синдрома Морфана вызван мутациями в гене белка фибриллина (15q21.1) – гликопротеида, участвующего в микрофибриллярной системе, обеспечивающей основу эластическим волокнам соединительной ткани. В 5% встречают мутации в генах, кодирующих синтез а2-цепей коллагена (7q22.1), вызывающие развитие заболевания с относительно лёгкой клинической картиной. У всех больных в биоптате кожи и культуре фибробластов выявляют снижение числа микрофибрилл.

Симптомы синдрома Марфана

Классический синдром Марфана включает клиническую триаду в виде поражения сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органа зрения. Согласно современным критериям диагноза (Ghent, L996), выделены большие и малые критерии поражении сердечно-сосудистой системы.

Ghent-критерии поражения сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана (1996)

  • дилатация восходящей аорты с (или без) аортальной регургитацией и вовлечением, по крайней мере, синусов Вальсальвы;
  • расслоение восходящей аорты.
  • пролапс митрального клапана с (или без) митральной регургитацией;
  • дилатация легочного ствола в отсутствие клапанного или подклапанного легочного стеноза или каких-либо других очевидных причин в возрасте до 40 лет;
  • кальцификация митрального кольца в возрасте до 40 лет;
  • дилатация или расслоение нисходящей грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет.

Диагностика синдрома Марфана

Основной метод диагностики поражения сердца и сосудов – ДЭхоКГ.

Факторы риска расслоения аоргы при синдроме Марфана:

  • диаметр аорты >5 см;
  • распространение дилатации за пределы синуса Вальсальвы;
  • быстропрегрессирующая дилатация (>5% или 2 мм и год у взрослых);
  • семейные случаи расслоения аорты.

Всем пациентам с синдромом Марфана ежегодно надо проводить клинический осмотр и трансторакальную ЭхоКГ. У детей ЭхоКГ применяют в зависимости от диаметра и скорости дилатации аорты. Беременные с синдромом Марфана имеют риск расслоения аорты, если ее диаметр превышает 4 см. В таких случаях показан мониторинг функции сердечно-сосудистой системы в течение беременности и родов.

В диагностике прогрессирования дилатации аорты показано определение оксипролина и гликозаминогликанов в суточной моче, экскреция которых увеличивается в 2—3 раза.

[10], [11], [12], [13], [14]

МАРФАНА СИНДРОМ

Марфана синдром (В. J. А. Marfan, французский педиатр, 1858— 1942; син.: врожденная гипопластическая мезодермальная дистрофия, акрохондрогиперплазия, дизлинзектопия, долихоморфия) — синдром, обусловленный наследственным пороком развития соединительной ткани и характеризующийся поражением опорно-двигательного аппарата, глаз и внутренних органов. Марфана синдром встречается редко.

Синдром впервые описал А. Марфан в 1896 г.

Содержание

  • 1 Этиология и патогенез
  • 2 Патологическая анатомия
  • 3 Клиническая картина
  • 4 Лечение
  • 5 Прогноз

Этиология и патогенез

Большинство авторов признает аутосомно-доминантный тип наследования Марфана синдрома.

Причины развития Марфана синдрома недостаточно изучены. Значительное место в патогенезе Марфана синдрома принадлежит нарушению обменных процессов. Характерным является накопление В организме больного свободных или слабо связанных с белком кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов) типа хондроитинсерной и гиалуроновой к-т. Нарушение метаболизма гликозаминогликанов наблюдается в эластических и коллагеновых волокнах, в основной субстанции соединительной ткани. Повышенная экскреция гликозаминогликанов с мочой связана с их усиленным образованием тучными клетками соединительной ткани. Нарушается обмен аминокислоты гидроксипролина, являющейся существенным компонентом коллагена. Отмечается дисфункция коркового вещества надпочечников, проявляющаяся в нарушении суточного ритма экскреции глюкокортикоидов с мочой и увеличении коэффициента соотношения между кортикостероном и гидрокортизоном в крови.

Патологическая анатомия

При морфологическом исследовании — эластические волокна истончены, расположены неравномерно, местами хаотично; наблюдается расслоение средней оболочки крупных сосудов, разрыхление эндотелиального слоя, образование в эндотелиальном и субэндотелиальном слоях подушкообразных выступов в просвет сосуда (см. Аневризма расслаивающая). Эластический каркас аорты и легочного ствола развит слабо. Миокард с дистрофическими изменениями, вакуолизацией, местами с резким набуханием волокон. В костной ткани наблюдается разреженность костных балок и неравномерное отложение извести; нарушена структура хрящевой ткани за счет образования коллагеновых пучков, расслаивающих межуточное вещество.

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется весьма характерными и постоянными признаками: резко выраженная астеническая конституция; «птичье» выражение лица (череп узкий, подбородок срезанный или выступающий, близко посаженные глаза); ушные раковины тонкие и малоэластичные; глаза с синими склерами, отмечается подвывих или вывих хрусталика. Наблюдаются также общая гипотония, слабое развитие мышечной ткани, недоразвитие подкожной клетчатки; разболтанность суставов, диспропорция в росте туловища и конечностей, кисти и стопы длинные, с тонкими, «паукообразными» пальцами (см. Арахнодактилия). Грудная клетка имеет килевидную или воронкообразную форму, резко выражены кифоз (см.) и сколиоз (см.). Характерны широкие межреберные промежутки, острый эпигастральный угол, тонкие и длинные ребра, которые имеют отвесное направление. Отмечаются вегетативно-сосудистые расстройства (резкая потливость, вялость, холодные конечности, мраморный рисунок кожи, акроцианоз, даже при отсутствии порока сердца). Изменения со стороны сердца: расширение границ, систолический и диастолический шумы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы усиливаются с возрастом за счет нарастания изменений в миокарде, перегрузки правого желудочка, формирования аневризм аорты и легочного ствола. Дети с Марфана синдромом чаще болеют острыми респираторными заболеваниями, пневмонией. Умственное развитие больных при Марфана синдроме не страдает.

Диагноз ставят на основании клинической картины и лабораторных данных (повышенная экскреция с мочой гликозаминогликанов и оксипролина).

Дифференцировать Марфана синдром необходимо с гомоцистинурией (см.).

Лечение

Радикальных методов лечения больных с Марфана синдромом нет. Учитывая снижение глюкокортикоидной функции коркового вещества надпочечников, можно считать обоснованной терапию глюкокортикоидами. К оперативному лечению деформаций грудной клетки следует относиться крайне осторожно, т. к. в послеоперационном периоде у больных слабо проявляются адаптационно-компенсаторные возможности организма. Резкое нарушение обменных процессов наряду с перестройкой деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем могут привести после торакопластики к летальному исходу вследствие развития расслаивающей аневризмы аорты и спонтанного ее разрыва.

Прогноз

В связи с возможностью осложнений, включая и почечную недостаточность, которые могут наблюдаться и без операции, прогноз при Марфана синдроме во всех случаях, как правило, неблагоприятен.

Библиография: Семячкина А. Н. и Барашнев Ю. И. Принципы диагностики болезни Марфана, Педиатрия, № 3, с. 58, 1974, библиогр.; Фадеева М. А. и др. Синдром Марфана у детей, в кн.: Наследственная и приобретенная патол. обмена веществ у детей, под ред. В. А. Таболина, с. 122, М., 1971; Вrentоn D. Р. а. о. Homocystinuria and Marfan’s syndrome. J. Bone Jt Surg., v. 54-B, p. 277, 1972; Maifan B. J. Un cas de deformation congenitale des quatre membres, plus prononcee aux extremites, characterisee par l’allongement des os avec un certain degre d’amincissement, Bull. Soc. med. Hop. Paris, t. 13, p. 220, 1896.

Феохромоцитома

Симптомы этой редкой, чаще не злокачественной опухоли надпочечника, связаны с бесконтрольным синтезом избыточного количества биологически активных веществ.

Феохромоцитома происходит из клеток центральной части надпочечника. Может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у детей, но чаще её обнаруживают в 20-50 лет.

Надпочечники вырабатывают ряд биологически активных веществ, жизненно важных для организма. Например, синтезируют гормоны адреналин и норадреналин; их еще называют катехоламинами или гормонами «дерись или беги». Дело в том, что при различных стрессовых ситуациях эти вещества выбрасываются в кровь, регулируя частоту сердечных сокращений, обмен веществ и артериальное давление и заставляя организм действовать при возникновении опасности. Большинство феохромоцитом диагностируют в центральной (мозговой) части одного или обоих надпочечников.

Артериальное давление при феохромоцитоме

Опухоль вырабатывает в избыточном количестве адреналин и норадреналин, приводя к учащенному сердцебиению, резким подъемам или к постоянно высоким величинам давления. По статистике феохромоцитома – нечастая причина артериальной гипертензии (0,2-0,6% всех случаев). Тем не менее, резкое повышение АД у людей молодого возраста требует исключения этого заболевания, так как значительный подъем давления опасен развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Причины феохромоцитомы

До сих пор неизвестно, что вызывает развитие заболевания. Выяснено, что опухоль начинает свое развитие из хромаффинных клеток мозговой части надпочечников. Именно эти клетки вырабатывают эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин).

Риск заболеть увеличивается, если у пациента уже есть:

  • множественная эндокринная неоплазия II типа или МЭН II. Болеют этим редким наследственным заболеванием мужчины, опухоли развиваются в щитовидной и паращитовидных железах, на губах, в языке, в желудочно-кишечном тракте.
  • болезнь Гиппеля-Ландау, когда множественные опухоли возникают в нервной и эндокринной системе, поджелудочной железе и почках.
  • нейрофиброматоз 1 типа: возникают множественные опухоли в коже – нейрофибромы, на коже появляются пигментированные пятна, также возникает опухоль зрительного нерва.
  • наследственный синдром параганглиом/феохромоцитом, возникающий из-за мутаций в генах.
  • триада Карнея: параганглиомы, легочная хондрома, стромальная опухоль желудка.

Классификация

Выделяют образование надпочечников, т.е. собственно феохромоцитому. Кроме надпочечников, небольшое количество хромаффинных клеток в виде небольших скоплений можно обнаружить в сердце, голове, шее, мочевом пузыре, вдоль позвоночника. Опухоли в этих клетках называют параганглиомами. Они оказывают сходное с феохромоцитомами воздействие на организм, так как происходит выброс тех же гормонов.

Классификация феохромоцитомы по МКБ-10

Заболевание помещено в разделе D35.0 – «Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез».

Симптомы и признаки феохромоцитомы надпочечников

Основными признаками, которые помогут заподозрить болезнь, считают:

  • повышенный уровень артериального давления
  • усиленное, учащенное или нерегулярное сердцебиение
  • обильное потоотделение без причины
  • сильную головную боль
  • бледность лица
  • одышку.

Более редкими симптомами могут быть:

  • тревога, гнетущее ожидание беды
  • боль в животе, запоры
  • похудение.

Катехоламиновые кризы

Для заболевания характерно внезапное появление симптомов. Эти проявления называют катехоламиновыми кризами. Длительность их составляет от 15 до 20 минут. Приступ может возникать с частотой несколько раз в день или реже, в тяжелых случаях в сутки может быть до 25 кризов. Заканчивается приступ обычно также внезапно, как и возникает. В период между кризами артериальное давление может снижаться до нормы или оставаться высоким.

Возможные пусковые факторы кризов:

  • физические нагрузки
  • стрессы, нервное перенапряжение
  • изменение положения тела
  • кишечная перистальтика
  • схватки или роды.

Употребление продуктов, богатых тирамином, может также стать триггером криза. Этого биогенного амина много в ферментированных продуктах, например:

  • в зрелых сырах
  • в сушеном и копченом мясе
  • в авокадо, бананах, бобах
  • в маринованной рыбе
  • в квашеной капусте
  • в некоторых сортах пива.

Выброс гормонов могут спровоцировать наркотики (амфетамин, кокаин) и некоторые лекарственные средства:

  • сосудосуживающие препараты (деконгестанты)
  • ингибиторы моноаминооксидазы
  • блокаторы дофаминовых рецепторов
  • ингибиторы обратного захвата серотонина
  • миорелаксанты
  • глюкокортикостероиды.

Диагностика феохромоцитомы

Врач-эндокринолог начинает диагностику с расспроса, выясняя наследственную предрасположенность, изучает историю заболевания. Затем проводит измерение уровня АД, подсчет частоты сердцебиения.

Анализы

Далее обычно назначают лабораторные тесты для исследования уровня адреналина, норадреналина и их метаболитов:

  • определение метанефрина и норметанефрина в моче, собранной за сутки
  • определение уровня свободного метанефрина в плазме крови.

В настоящее время не используют измерение уровня катехоламинов мочи и уровня ванилилминдальной кислоты, так как часты ложноположительные результаты.

При повышенных уровнях биологически активных веществ в анализах используют визуализирующие методы, которые помогут выявить опухоль:

  • компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, надпочечников. Метод позволяет выявить образования размером более 5 мм.
  • сцинтиграфию, которую используют, если есть подозрение на опухоль вне надпочечников. При проведении исследования нужно учитывать возможность ассиметричного накопления изотопа в нормальных надпочечниках.
  • позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Этот метод более чувствителен, чем сцинтиграфия, в плане выявления метастатических поражений.
Читайте также:  Пременопауза: что происходит в организме и как это проявляется

Если заболевание есть у нескольких членов семьи или развилось до 40 лет, то проводят генетическое тестирование. Пациентам старше 50 лет генетическое исследование назначается редко.

Лечение феохромоцитомы

В редких случаях прием лекарственных средств позволяет контролировать артериальное давление. Основным способом лечения считают удаление опухоли.

Хирургическое лечение феохромоцитомы

Операцию удаления надпочечника – адреналэктомию проводят либо лапароскопически, с введением миниатюрных хирургических инструментов через небольшие разрезы на животе, либо с помощью открытого доступа к опухоли, когда на коже живота делается разрез. При большом размере образования (более 8 см) предпочтителен открытый способ, так как при удалении важно не повредить капсулу опухоли. Оба вида операций проводят под общей анестезией.

Если выявлено озлокачествление феохромоцитомы, то варианты лечения следующие:

  • хирургическое удаление опухоли
  • лучевая терапия
  • химиотерапия
  • абляция опухоли с помощью радиоволнового метода или криотерапии
  • эмболизационная терапия путем перекрытия артерии, питающей опухоль
  • таргетная терапия с помощью блокады определенных ферментов, белков или молекул, влияющих на рост опухоли.

Лекарственные средства, назначаемые до операции

Для подготовки к операции за 7-14 дней до нее назначают:

  • альфа-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают действие избытка норадреналина на организм и стабилизируют артериальное давление за счет расслабления мышц сосудов. Обычно используют доксазозин, празозин, феноксибензамин.
  • бета-блокаторы, которые также снижают уровень АД и частоту сердечных сокращений за счет блокировки действия адреналина. Применяют, например, атенолол, метопролол и пропранолол.
  • блокаторы кальциевых каналов, например, дилтиазем, амлодипин, нифидепин. Так как дилтиазем мягко снижает давление и действует относительно недолго, его применяют при незначительном повышении АД.

Нередко блокаторы кальциевых каналов добавляют к альфа- и бета-блокаторам.

Неотложная помощь при резком повышении АД

Если у пациента с феохромоцитомой резко поднялось давление, то нужно срочно вызвать врача и под его контролем проводить снижение давления. В качестве препаратов экстренной помощи применяют:

  • фентоламин от 5 до 20 мг внутривенно
  • тропафен 1%, 1-2 мл внутривенно, очень медленно
  • нитропруссид натрия, начиная с 0,25 мкг на килограмм массы тела в минуту внутривенно.
  • лабеталол 100 мг внутрь. Возможно введение внутривенно в дозе 20 мг, т.е. 1% раствор вводят в количестве 2 мл.

Нежелательно применение метилдопы, миноксидила, пентамина, бензогексония.

Осложнения феохромоцитомы

Постоянная выработка гормонов повышает артериальное давление и может повреждать сердце, почки, головной мозг. Возможно возникновение жизнеугрожающих состояний, таких как:

  • аритмия
  • инфаркт миокарда
  • инсульт
  • почечная недостаточность
  • острый респираторный дистресс-синдром.

Катехоламиновый шок

Это осложнение связано с тем, что катехоламины не инактивируются и продолжают действовать на сосуды. В этом случае изменение давления приобретает непредсказуемый характер, эпизоды повышения давления в хаотичном порядке сменяет гипотония. Для лечения применяют альфа-адреноблокаторы, в тяжелых случаях необходима госпитализация в реанимационное отделение.

Злокачественная феохромоцитома

Редко может возникнуть малигнизация, т.е. озлокачествление образования. Это состояние называют злокачественной феохромоцитомой. Подтверждают диагноз биопсией, обнаружением метастазов в костях или других органах.

Прогноз жизни пациентов

Шансы на выздоровление зависят от многих параметров:

  • доброкачественная или злокачественная опухоль
  • феохромоцитома расположена в одном месте или гормонально-активные клетки рассредоточены по нескольким областям
  • есть ли признаки, которые указывают на повреждение органов, возникшее из-за избытка катехоламинов
  • были ли осложнения на фоне высокого давления
  • есть ли рецидив (возврат) опухоли после хирургического лечения.

Феохромоцитома ( Хромаффинома )

Феохромоцитома – это опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.

МКБ-10

  • Причины феохромоцитомы
  • Патогенез
  • Симптомы феохромоцитомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение феохромоцитомы
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи.

В клинической эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений). Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением.

Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.

Причины феохромоцитомы

Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом. В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.

Патогенез

Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор – нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.

Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.

Симптомы феохромоцитомы

Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия, протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.

Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия, нарушение ритма; возникают сухость во рту, тошнота и рвота. Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.

Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии. Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением, проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.

Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт, отек легких, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой – беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности, преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.

Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета. Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно и др.

Диагностика

При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом. Диагностический стандарт включает:

  • Лабораторные исследования. Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях – кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
  • Фармакопробы. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
  • Методы инструментальной диагностики. С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли). Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.

Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, ЧМТ), отравлениями.

Лечение феохромоцитомы

Консервативная терапия

Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).

Хирургическое лечение

В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия. Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии, что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.

Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани. У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли.

Прогноз

Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%. Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.

Феохромоцитома

Феохромоцитома — это эндокринная патология, представленная новообразованием, которое в большинстве случаев локализируется в мозговом слое надпочечников. У вненадпочечниковых хромоцитом отмечаются меньшие размеры (менее 5 см в диаметре), основная масса из них локализируется в околопозвоночном пространстве брюшной полости, по 1% феохромоцитом обнаружено в грудной, брюшной полости и мочевом пузыре, а в области шеи — менее 1%. В редких случаях данный вид опухолей локализируется в головном мозге и перикарде.

  • Причины и патогенез феохромоцитомы
  • Симптомы феохромоцитомы
  • Диагностика феохромоцитомы
  • Какие негативные последствия заболевания
  • Лечение феохромоцитомы
  • Прогноз при феохромоцитоме

Феохромоцитомы могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер. Опухоль происходит из хромаффинных клеток, которые синтезируют катехоламины. Клетки, из которых состоит мозговой слой надпочечников, продуцируют адреналин и норадреналин, хромаффинные клетки, находящиеся вне надпочечников, вырабатывают только норадреналин.

Заболевание встречается редко, частота случаев данной патологии равна 1-3 на 10 000 обследованных пациентов. У людей с повышенным артериальным давлением данное заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у остальных пациентов. Возрастная категория лиц, попавших в число часто диагностируемых феохромоцитом — люди 20-50 летнего возраста. Фехромоцитомы одинаково часто развиваются и у мужчин, и у женщин.

Читайте также:  Фолликулярная ангина: развитие, признаки и течение, диагностика, как лечить, профилактика

Феохромоцитомы относятся к числу гормонально-активных новообразований мозгового вещества надпочечников. Тип наследования имеет высокий уровень пенетратности и является аутосомно-доминантным. Характер данной патологии имеет связь с синдромом множественной эндокринной неоплазии II типа, также имеют место сочетания феохромоцитомы с болезнью фон Хипеппеля-Линдау (гемангиобластома мозжечка и ангиоматоз сетчатки), болезнью Реклингхаузена и другими патологиями.

Причины и патогенез феохромоцитомы

На данный момент причины развития данной патологии не выявлены. Известным фактом является развитие феохромоцитом одновременно в двух надпочечниках (10% пациентов), также исследования показали, что вненадпочечниковое расположение таких новообразований диагностируется у 10% всех больных феохромоцитомами. Одиночные опухоли чаще всего поражают правый надпочечник.

Как уже упоминалось, некоторые феохромоцитомы имеют признаки злокачественности, которую не просто определить по гистологической картине. В данном случае признаками злокачественности являются отдаленные метастазы и местная инвазия в окружающие ткани. Метастазы феохромоцитом можно обнаружить в костях, печени, лимфатических узлах и легких.

Патогенетические процессы феохромоцитом осуществляются путем воздействия избыточного количества катехоламинов на различные органы и системы, центральное место среди которых занимают нервная и сердечнососудистая системы. Также имеет значение качественный состав продуцируемых катехоламинов. Процесс выброса катехоламинов из феохромоцитов — это результат некроза опухолевой ткани или изменения кровотока в опухолевой ткани. Секреция феохромоцитом осуществляется без нервной симуляции, потому что данные опухоли не имеют иннервации.

Симптомы феохромоцитомы

Характерным признаком феохромоцитом является полиморфность симптомов. Тем не менее, большинство больных обращаются за медицинской помощью с жалобами на повышенное артериальное давление, которое плохо поддается стандартной терапии либо с пароксизмами вегетативной системы, которые сопровождаются признаками гипертензии.

Большинство пациентов на фоне постоянно повышенного артериального давления подвергаются симпатоадреналовым кризам. У некоторых больных приступы гипертензии происходят не часто. Гипертензия во многих случаях сопровождается очень высокими показателями артериального давления, что способствует ее злокачественному течению и резистентности к обычному лечению. Кризы возникают более чем у половины пациентов с феохромоцитомой и могут быть как частыми, так и спорадическими (с интервалами до нескольких месяцев).

Как правило, в процессе прогрессирования опухоли тяжесть, частота и продолжительность кризов усугубляется. Криз может произойти вследствие любой деятельности, провоцирующей смещение органов брюшины (пальпаторное обследование органов брюшной полости, физические усилия) либо переохлаждения. Психологические перенапряжения и стрессы обычно не вызывают развитие кризов.

Как проявляется

Симпатоадреналовые кризы сопровождаются обильным потоотделением, головными болями, моментальным скачком артериального давления до критических границ (больше 250/130 мм.рт.ст.), острыми болевыми ощущениями в области живота и груди, тошнотой и рвотой. В момент криза пациенты субъективно ощущают возбуждение нервной системы, чувство страха и боязнь смерти. Приступ может сопровождать изменение цвета лица (гиперемия или бледность), расширение зрачков, профузная потливость и тахикардия. Не исключено развитие приступов, сходных с эпилептическими. По завершению криза отмечается отхождение большого количества мочи (полиурия), при этом моча имеет относительно низкую концентрацию. Кризы могут вызвать парадоксальную реакцию, в результате которой после приема гипотензивных средств артериальное давление поднимается еще больше, такие ситуации могут заканчиваться мозговым инсультом, инфарктом миокарда, кровоизлияниями в глазную сетчатку, отеком мозга или легких и даже летальным исходом.

Помимо развития кризов, в процессе длительного течения феохромоцитом, проявляются симптомы активации метаболизма — пациенты значительно теряют массу тела, иногда отмечается гипертермия.

Диагностика феохромоцитомы

Для диагностических мероприятий, направленных на выявление данной патологии очень важно в первую очередь оценить клинические данные, которые позволят предположить наличие данной патологии. С этой целью проводится сбор анамнеза, физикальный осмотр пациент, выполнение лабораторных анализов и топографических исследований. К лабораторным исследованиям относится анализ суточной мочи на наличие катехоламинов или других метаболитов.

Эксреционный метод обследования предоставляет 96% информации, необходимой для постановки диагноза. Также производится забор крови на исследование медиаторов и гормонов, в которых выясняется количество норадреналина, адреналина и дофамина. В некоторых случаях показан забор крови из кубитальной вены (справа и слева), для определения содержания катехоламинов.

После выполнения всех лабораторных анализов пациент переходит к этапу топографической диагностики с использованием метайодбензилгуанидина, который аккумулируется в патологических клетках катехоламинов надпочечников.

Современная медицинская практика применяет КТ, МРТ и УЗИ для диагностики феохромоцитомы, продуктивность которых составляет 80-100%. Также в широком применении тонкоигольная биопсия под контролем КТ или УЗИ, но при данном заболевании она показана не всегда. Качественную информацию, относительно объективного состояния надпочечников предоставляет флебография, которая выполняется при помощи введения в центральную вену контрастного вещества посредством катетеризации.

Какие негативные последствия заболевания

Со стороны кардиальных изменений проявляется нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия). Даже без значимого поражения венечных артерий весьма вероятно развитие стенокардии или инфаркта миокарда. Избыток катехоламинов провоцирует усиленное потребление кислорода миокардом, что может стать причиной ишемии миокарда.

Вследствие замедления симпатических рефлексов и уменьшения объемов плазмы, на фоне гипертонии возможно развитие коллапса.

50% пациентов страдают нарушением углеводного обмена, что провоцирует развитее вторичного сахарного диабета. Кроме того, возникает эритроцитоз либо повышение гематокрита.

Одной из встречающихся форм феохромоцитоза являются феохромоцитомы, локализирующиеся в стенке мочевого пузыря. Для клинической картины данного типа опухолей характерно проявление кризов при мочеиспускании, а также гематурия.

Некоторые клинические картины роста феохромоцитом могут сопровождаться развитием гиперкортицизма с гиперсекрецией кортизола и характерными изменениями внешности больных.

Лечение феохромоцитомы

Главным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Проведению операции предшествует курс медикаментозной терапии, целью которой является устранение проявлений криза и ослабление симптомов заболевания.

Для нормализации артериального давления, снятия пароксизмов и купирования тахикардии показано применение терапии, которая состоит из а-адреноблокаторов (фентоламин, феноксибензиламин, тропафен) и b-адреноблокаторов (метопролол, пропранолол). В случае гипертонического криза показано применение нитропруссида натрия, фентоламина и др.

В процессе оперативного вмешательства по поводу удаления феохромацитомы, используется исключительно лапаратомический вид доступа, по сколько он дает возможность одномоментного устранения множественных опухолей, локализирующихся за пределами надпочечников. В течение всей операции осуществляется контроль гемодинамики (АД и ЦВД). В большинстве случаев при феохромоцитоме производится тотальная адреналэктомия. При явлениях множественной эндокринной неоплазии, радикальная операция проводится с двух сторон, это значительно снижает риск рецидивов.

Как правило, после удаления новообразования происходит снижение АД, если давление не снижается, возможно наличие эктопированной опухолевой ткани.

Курс лечения злокачественной феохромоцитомы, помимо хирургического лечения, подразумевает назначение химиотерапии.

Прогноз при феохромоцитоме

Устранение доброкачественного новообразования помогает нормализовать АД и способствует регрессии симптомов, уровень пятилетнего выживания при этом равен 95%. В случае удаления злокачественной феохромоцитомы, пятилетние выживание составляет 44%.

Рецидивы феохромоцитом возникают в 12% случаев. Для минимизации осложнений необходимо регулярно проходить осмотр у эндокринолога.

Феохромоцитома: симптомы и лечение

Феохромоцитома надпочечников – это гормонально активная доброкачественная опухоль надпочечников, вырабатывающая большое количество катехоламинов. К катехоламинам надпочечников относятся адреналин, норадреналин. Норадреналин исполняет роль нейромедиатора, адреналин является основным гормоном мозгового вещества железы. Феохромоцитома может развиться в мозговом слое железы, а может локализоваться вне надпочечников. Злокачественная форма опухоли надпочечников – феохромобластома. Феохромоцитома наиболее часто диагностируется в возрасте от 20 до 50 лет, большинство заболевших – это женщины.

Один из симптомов заболевания – развитие гипертонической болезни, сложно поддающейся лечению. При появлении симптомов стойкой гипертензии, постоянного беспокойства, учащенного сердцебиения, боли в груди, беспричинного страха следует обратиться за помощью к врачу. В Юсуповской больнице принимают врачи-терапевты, онкологи, хирурги и другие специалисты. Больница оснащена инновационным оборудованием ведущих производителей медицинского оборудования в мире. Пациенты смогут пройти различные виды исследований, в том числе с контрастированием, исследование гормонального фона, состояния органов брюшной полости, почек, надпочечников в онкологическом отделении больницы.

Феохромоцитома: диагностика

При появлении феохромоцитомы симптомов диагностика проводится с помощью УЗИ, КТ, МРТ. Чаще всего опухоли надпочечников выявляются случайно во время обследования органов брюшной полости. Опухоли надпочечника дают очень разнообразную клиническую картину, симптомы зависят от вида опухоли (доброкачественная или злокачественная), отсутствия или наличия гормональной активности. Диагностика опухоли начинается с консультации эндокринолога. Врач собирает анамнез пациента, выясняет возможную наследственную предрасположенность, опрашивает больного о заболеваниях, которые он перенес и какими болеет в настоящее время, измеряет артериальное давление, пульс, может направить на ЭКГ. Затем врач-эндокринолог направляет пациента на анализы, определяющие уровень гормонов надпочечников в крови и моче.

При высоких показателях уровня гормонов врач направляет пациента на исследования с помощью визуализирующих методов:

  • КТ с контрастированием – выявляет новообразования надпочечников более 5 мм, определяет природу опухоли по различию между нативной и отсроченной плотностью образования надпочечника.
  • ПЭТ – выявляет метастатические очаги.
  • Сцинтиграфия – назначается при подозрении развития вненадпочечниковой опухоли (параганглиомы).
  • Генетическое тестирование – назначается в случае развития заболевания у нескольких членов в одной семье.
  • МРТ – показано при подозрении на параганглиомы в области шеи и головы, при показаниях к ограничению лучевой нагрузки.

Феохромоцитома: как выглядят больные, фото операции

Лечение больных с феохромоцитомой проводится с помощью хирургической операции. Каждый из методов хирургического лечения описан в интернете, к описанию добавлены фотографии (фото больных, положение тела во время операции, как выглядят швы после операции).

Феохромоцитома: клинические рекомендации

К пациентам с наследственной предрасположенностью подходят индивидуально, лечение проходит в соответствии с фенотип-генетическим типом заболевания. Считается остро необходимым генетическое тестирование пациентов по определенному варианту генетического исследования на основании наличия метастазов, локализации опухоли, множественного опухолеобразования, превалирующей гормональной секреции. После проведения хирургической операции проводится ежегодное обследование. При феохромоцитоме признана обязательной предоперационная фармакологическая блокада. Пациенты проходят полное обследование и лечение в центрах экспертного типа.

Феохромоцитома: лечение

Феохромоцитома лечится с помощью операции, которая считается основным методом лечения опухоли. Операция может проводиться лапароскопическим методом через отверстия в передней брюшной стенке, открытым доступом, поясничным доступом. Наиболее часто используется открытая хирургическая операция, при которой делается разрез кожи, мышц передней брюшной стенки, грудной клетки, диафрагмы. Операция ретроперитонеоскопическая по удалению опухоли надпочечника проводится с поясничным доступом – пациент находится на операционном столе в положении лежа на животе. В Юсуповской больнице пациенты смогут получить консультацию врача-онколога, пройти информативную диагностику опухоли с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

Феохромоцитома – симптомы и лечение

Что такое феохромоцитома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лукьянова Сергея Анатольевича, хирурга-эндокринолога со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Феохромоцитома — гормонально активная опухоль, которая локализуется преимущественно в клетках симпато-адреналовой системы и секретирует большое количество катехоламинов.

Почти 90 % феохромоцитом локализуется в мозговом веществе надпочечников — клетках, синтезирующих и секретирующих катехоламины (в основном адреналин и в меньших количествах норадреналин).

Что такое надпочечники

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек. Каждый надпочечник состоит из двух слоев: коркового и мозгового. В корковом слое синтезируются кортикостероиды, среди которых — эстрогены и андрогены. В мозговом слое образуются катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин [33] .

Существует мнение, что около 13 % всех феохромоцитом и 50 % параганглиом являются злокачественными. [14] В то же время нет достоверных клинических, молекулярных, гистологических или биохимических маркеров злокачественной феохромоцитомы. Митотическая активность, клеточная атипия, наличие сосудистой инвазии не всегда говорят о злокачественной природе этих опухолей. [17] Более того, даже инвазия в соседние ткани не обязательно означает более высокий риск развития метастазов. [29]

Диагноз феохромобластомы устанавливается только при наличии отдаленных метастазов в кости, печень, легкие, головной мозг и другие органы, лишенные хромаффинной ткани. Таким образом, истинных эпидемиологических данных о встречаемости злокачественных феохромоцитом нет. Несмотря на достижение значительных результатов в лечении феохромобластомы (5-ти- и 10-тилетняя выживаемость, по данным клиники Мейо, составила 85,4% и 72,5% соответственно), отказ от оперативного лечения во время беременности повышает риск развития метастазов. [14]

Читайте также:  Причины и последствия возникновения у новорожденных детей водянки головного мозга. Гидроцефалия головного мозга у детей

Причины феохромоцитомы

Около трети случаев феохромоцитомы обусловлены наследственной генетической мутацией. Остальные две трети случаев являются спонтанными и не связаны с семейным анамнезом. Возможно, на развитие опухолей в этих случаях влияют неизвестные на данные момент генетические мутации [34] .

Симптомы феохромоцитомы

Клинические проявления

Основным симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия.

Другие признаки феохромоцитомы:

  • тахикардия;
  • стенокардия;
  • повышенная потливость, липкий холодный пот;
  • чрезмерное снижение артериального давления при принятии вертикального положения;
  • одышка;
  • сильная головная боль;
  • тошнота, рвота и запор;
  • боль в эпигастральной области (верхней части живота);
  • ухудшение зрения;
  • нарушение чувствительности с появлением покалывания, жжения, ощущения “ползания мурашек” [35] .

Катехоламиновые кризы

Выброс катехоламинов при феохромоцитоме может приводить к значительному повышению систолического артериального давления. Катехоламиновые кризы являются наиболее опасным проявлением феохромоцитомы. Пациентам для предотвращения повреждения внутренних органов и летального исхода требуется немедленное лечение [36] .

Феохромоцитома у беременных

Феохромоцитома у беременных встречается крайне редко и до настоящего времени нет рекомендаций по ведению этих больных. Диагностика феохромоцитомы во время беременности является непростой задачей, так как её симптомы довольно схожи с гестационной и эссенциальной гипертензией. УЗИ и МРТ являются единственно возможными методами визуализации феохромоцитомы во время беременности. Особенностью предоперационной подготовки α-адреноблокаторами является необходимость сохранения адекватного маточно-плацентарного кровообращения, поэтому дозировка α-адреноблокаторов требует тщательного селективного подбора. Сроки адреналэктомии и возможность сохранения беременности у больных феохромоцитомой не определены и являются предметом дискуссии. За последние десятилетия улучшение дородовой диагностики и адекватное лечение феохромоцитомы привели к значительному снижению материнской и перинатальной смертности. В связи с этим дальнейшее повышение осведомленности являются крайне важными для улучшения результатов лечения этой категории больных.

Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим синдромом феохромоцитомы во время беременности и встречается в 87 % случаев. [7] Так как АГ возникает у 5-10% беременных, [8] [11] то отличить феохромоцитому от гестационной гипертонии или (пре)эклампсии по клиническим проявлениям очень сложно. В ретроспективном обзоре 117 статей, посвященных феохромоцитомам во время беременности, Wing L.A. (2015 г.) не нашел различий клинических симптомов у беременных от небеременных пациенток. По другим данным, АГ при феохромоцитоме носит пароксизмальный характер, появляется до 20-й недели беременности и может сопровождаться (в отличие от гестационной гипертензии), ортостатической гипотонией. [3] На мысль о феохромоцитоме наводят сочетание АГ с головной болью, сердцебиением, потливостью, а также гипергликемия и кардиомиопатия, в то время как гестационная гипертония сопровождается чаще протеинурией и отеками. [8] [9] Дополнительную настороженность должны вызывать семейный анамнез и фенотипические проявления различных генетических синдромов, приводящих к развитию феохромоцитомы (медуллярный рак и гиперпаратиреоз у родственников, нейрофиброматоз кожи, морфаноподобная внешность).

Патогенез феохромоцитомы

Хотя большинство феохромоцитом возникают случайным образом, молекулярно-генетические исследования показали, что значительное число пациентов с явно спорадическими опухолями действительно имеют генетическую предрасположенность к их развитию.

После десятилетий интенсивных исследований стало известно, что несколько генов играют важную роль в патогенезе феохромоцитом. В настоящее время это протоонкоген RET, ген супрессора опухоли фон Хиппель-Линдау (VHL), ген супрессора опухоли нейрофиброматоза типа 1 (NF1), гены, кодирующие комплексные субъединицы сукцинатдегидрогеназы (SDH) SDHB, SDHC и SDHD, но также SDHA, ген, кодирующий фермент, ответственный за отслаивание SDHA (SDHAF2 или hSDH5), и недавно описанные гены супрессора опухоли TMEM127 и MAX. [32]

Классификация и стадии развития феохромоцитомы

По локализации феохромоцитомы делят:

а) на надпочечниковые (90% случаев):

  • двусторонние (10–15%): синхронные, метахронные;
  • односторонние;
  • в паравертебральных симпатических ганглиях;
  • внутри- и внеорганные скопления хромаффинной ткани;
  • хемодектомы.

По морфологии выделяют:

а) доброкачественные феохромоцитомы;

б) злокачественные феохромоцитомы;

в) мультицентрические феохромоцитомы (являются результатом тотального генетического поражения мозгового слоя надпочечников).

По клиническому течению выделяют три формы феохромоцитомы:

  • «немая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при нормальном артериальном давлении и уровне катехоламинов);
  • «скрытая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при повышенном уровне катехоламинов и нормальном АД);

2. клинически выраженная форма:

  • пароксизмальная (кризовое течение АГ — у взрослых в 50% случаев);
  • персистирующая (постоянная АГ — у взрослых в 50% случаев, у детей в 90%);
  • смешанная;

3. атипичная форма:

  • гипотоническая форма;
  • феохромоцитома в сочетании с гиперкортицизмом.

По тяжести течения выделяют феохромоцитомы:

а) легкого течения (бессимптомная форма или феохромоцитома с редкими кризами);

б) средней тяжести (частые кризы, отсутствие осложнений, патогенетически связанных с феохромоцитомой);

в) тяжелого течения (наличие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (ЦНС) или почек, а также осложнений сахарного диабета (СД)).

Осложнения феохромоцитомы

По данным научной литературы, во время беременности этот вид опухолей встречается довольно редко (в 0,002–0,007%). [1] Однако наличие данной ассоциации крайне опасно, так как гиперкатехоламинемия во время беременности приводит к таким осложнениям, как: острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, отек легких, отслойка плаценты, гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, а смертность матери и плода при отсутствии адекватного лечения феохромоцитомы достигает 40-50%. [2] [4]

С одной стороны, совершенствование методов визуализации и лабораторной диагностики привело к улучшению диагностики феохромоцитом во время беременности до 75%, [6] а адекватное лечение — к снижению материнской и перинатальной смертности до 5% и 15% соответственно. [3] С другой стороны, возникают новые вопросы для врачей различных специальностей (гинекологов, анестезиологов, хирургов, эндокринологов), касающиеся тактики ведения данной группы пациентов, требующие мультидисциплинарного подхода.

Диагностика феохромоцитомы

Лабораторные анализы

Самым надежным лабораторным тестом выявления феохромоцитомы, в том числе и у беременных, является определение уровня метанефринов мочи. [11] При этом необходимо помнить, что незначительное увеличение уровня метанефринов мочи может быть ложноположительным, особенно на фоне приема метилдопы и лабеталола. [10]

Инструментальные методы исследования

Для визуализации феохромоцитомы во время беременности наиболее безопасным и информативным методом является магнитно-резонансная томография. Использование компьютерной томографии, а также сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином считается небезопасным для плода. [11]

Генетические тесты

Герминальные мутации присутствуют у 30-50% больных феохромоцитомой. [13] [14] В связи с этим, генетические исследования предложено проводить у всех больных феохромоцитомой, и особенно у беременных — с целью информирования о 50% вероятности передачи мутантного гена будущему ребенку. Кроме того, современные технологии позволяют проводить ЭКО с предимплантационной генетической диагностикой, исключающей рождение ребенка с уже известной мутацией. [12]

Лечение феохромоцитомы

Медикаментозное лечение

С целью предоперационной подготовки большинство авторов используют безопасные в акушерстве селективные α-адреноблокаторы, которые рекомендуют назначать минимум за 10-14 дней до операции. Критерием достаточности предоперационной подготовки считается стабилизация систолического АД в интервале менее 130/80 мм рт ст сидя и более 90 мм рт ст стоя. [11] [18] Крайне важным для плода, по мнению Lenders J.W., считается сохранение адекватного маточно-плацентарного кровообращения. Развитие гипотонии на фоне приема α–адреноблокаторов может уменьшить маточно-плацентарное кровообращение, так как в нем нет ауторегуляции и оно напрямую зависит от АД матери. Поэтому с целью поддержания адекватного маточно-плацентарного кровообращения, при назначении α-адреноблокаторов следует избегать резкого снижения АД, а дозу препарата при необходимости увеличивать постепенно. [7]

При сохраняющейся после α-адреноблокады тахикардии возможно назначение β-адреноблокаторов лишь на короткий период беременности, так как они могут способствовать внутриутробной задержке роста плода. [20] [21] При отсутствии стойкого эффекта от α-адреноблокады, для снижения АД возможно применение блокаторов кальциевых каналов. Не рекомендуется использование лабеталола и метилдопы. [21] Также по возможности следует отказаться от применения глюкокортикоидов, опиоидов, метоклопромида, тиопентала, кетамина и эфедрина, так как они могут провоцировать гипертензивный криз. [10] [21]

Хирургическое лечение

Если диагноз феохромоцитомы установлен до 24-й недели беременности, то выполнение адреналэктомии возможно при сохранении беременности после завершения органогенеза. В тех случаях, когда хромаффиннома выявлена после 24-й недели беременности, наиболее оптимальным, по мнению некоторых авторов, считается выполнение адреналэктомии симультанно с «Кесаревым сечением», [19] [25] либо в ранние сроки после него. [21] [22] Другие исследователи выступают за немедленное прерывание беременности, руководствуясь сомнительной эффективностью долговременного консервативного лечения и риском «пропустить» феохромобластому. [23]

Спорным остается вопрос выбора способа адреналэктомии. Это зависит от индивидуальных предпочтений хирурга, а также размера опухоли и матки. Применяется преимущественная открытая либо лапароскопическая трансабдоминальная адреналэктомия. [6] Применение открытых методик, по мнению некоторых авторов, сопровождается меньшим риском развития осложнений — как для матери, так и для плода. [19] [21] [24] Среди открытых методик, при правосторонней феохромоцитоме отдается предпочтение боковому доступу, позволяющему избежать избыточного давления на полую вену. Если же феохромоцитома расположена слева, то укладка пациента на правом боку может увеличить риск маточно-плацентарной гипоперфузии во время операции вследствие сдавления нижней полой вены. [24]

При выявлении двухсторонних феохромоцитом, с целью снижения угрозы развития гемодинамических осложнений, предложено выполнять двухмоментную адреналэктомию с интервалом в 2-13 месяцев. [26] Также в литературе обсуждается возможность проведения операций с сохранением части неизмененной коры одного из надпочечников и робот-ассистированных лапароскопических корково-щадящих адреналэктомий для снижения тяжести надпочечниковой недостаточности. [27] При такой хирургической тактике рецидив феохромоцитомы развивается у 10–15% с синдромом VHL и 38,5% больных с синдромом МЭН 2. [28]

Прогноз. Профилактика

Смертность при отсутствии предоперационной подготовки или при её недостаточности у больных феохромоцитомой составляет 7,3%. [30] В связи с этим использование селективных α1-адреноблокаторов в настоящее время признано обязательным условием лечения больных феохромоцитомой. [17] Желание «успеть» выполнить адреналэктомию во втором триместре беременности не должно приводить к снижению продолжительности предоперационной подготовки, в виду риска развития интраоперационных гемодинамических осложнений. Однако затягивать с удалением феохромоцитомы тоже не стоит.

По сообщениям различных авторов, удаление феохромоцитомы с использованием лапароскопического доступа во II триместре беременности в большинстве случаев сопровождалось интраоперационным повышением систолического АД до 170-220 мм рт. ст.. [7] [10] [21] [23] [24] Вероятно, это связано с недостаточной предоперационной подготовкой и, возможно, повышением уровня катехоламинов крови в ответ на пневмоперитонеум.

По принятым в РФ критериям, феохромоцитома не является медицинским показанием к прерыванию беременности. [31] В связи с этим мы разделяем мнение авторов, считающих целесообразным выполнение адреналэктомии у больных феохромоцитомой во II триместре беременности.

Феохромоцитома при беременности это редкое заболевание с высоким уровнем материнской и перинатальной смертности. Диагностика феохромоцитомы во время беременности может быть затруднена в связи с низким уровнем заболеваемости и схожестью её симптомов с гестационной и эссенциальной гипертензией. Своевременная диагностика и адекватное лечение феохромоцитомы имеют решающее значение для снижения смертности. Крайне важными остаются вопросы, касающиеся сохранения беременности, предоперационной подготовки и сроков выполнения адреналэктомии у больных феохромоцитомой. Во время предоперационной подготовки следует избегать артериальной гипотонии на фоне избыточного приема α-адреноблокаторов, чтобы сохранить адекватное маточно-плацентарное кровообращение. Учитывая высокую потенциальную онкологическую опасность феохромоцитомы, операцию предпочтительно проводить как можно раньше — во втором триместре беременности. Более длительная выжидательная тактика опасна в связи с риском метастазирования феохромобластомы. Раннее выявление феохромоцитомы и адекватная предоперационная подготовка за последние десятилетия привели к значительному снижению материнской и перинатальной смертности. Осведомленность врачей и необходимость междисциплинарного подхода в диагностике и лечении этой редкой ассоциации являются крайне важными факторами для благоприятного исхода.

Ссылка на основную публикацию