Режим дня ребенка в 1 месяц: распорядок сна и кормлений новорожденного

Режим дня ребенка в 1 месяц: распорядок сна и кормлений новорожденного

Получите 14 критически важных рекомендаций по уходу за малышом до года!

Для того, чтобы грудной ребенок хорошо спал, ел и мог полноценно развиваться, нужно четко структурировать его день. В пример приведу режим дня ребенка в 1 год с двумя дневными снами. Думаю, что по аналогии мамы без труда сделают режим для малышей, которые днем спят больше снов.

Режим дня годовалого ребенка с двумя дневными снами:

  • подъем утром в 6-8 утра. Позже просыпаться не рекомендуется, иначе в ночь уйдете поздно. После завтрак и прогулка.

Для этого ставьте будильник, и не игнорируете его, даже если ночь была с частыми пробуждениями. Приучайте и себя, и ребенка начинать день в заданный час. Тяжело? Значит не так уж и сильно хотите наладить сон малыша.

  • первый сон организуйте, примерно, через 150-180 минут после ночного. Уложите малыша на балконе или в затемненной детской комнате с открытыми окнами. Прохлада, темнота и свежий воздух – отличные условия для здорового сна;
  • после пробуждения создайте условия для активного бодрствования. Откройте шторы, включите свет и громко разговаривайте. Дайте малышу поактивничать на полу 30-40 минут. В это время как раз хорошо проводить гимнастику и занятия на фитболе из моего онлайн-курса “9-12 месяцев”. А после покормите. Когда приблизилось время второго сна, заменяйте активность на спокойные игры. Так вы настроите грудничка на предстоящий сон;
  • через 3,5 – 4,5 часа после пробуждения укладывайте ребенка на второй дневной сон. Второй сон нужен качественный, длинный и сладкий. Идеальное для него место – кроватка;
  • после сна игры, физическая и эмоциональная активность, прогулка, ужин и подготовка к ночному сну;
  • в 18:30 – 20:30 уход на ночной сон. В это время начинает вырабатываться мелатонин, гормон отвечающий за качество и продолжительность сна. А дети буквально растут во сне. Поэтому он нужен долгий и крепкий.

Связаны ли массаж и сон? Моя практика показывает, что да. На основе результатов опроса в Инстаграм можно выделить детей, на которых массаж:

  • влияет положительно, и сон после массажа становится крепче. Это отметили около 50% родителей;
  • никак не влияет. Сон таких малышей не зависит от физической активности;
  • влияет негативно, и ребенок начинает спать хуже. В этом случае нужно делать массаж до 12 часов дня или не делать совсем, так как сон в грудном возрасте важнее.

Если массаж мама ходит делать в поликлинику или приглашает специалиста на дом, то время сеанса может оказаться неудачным. В результате грудничок вялый или сонный из-за сбившегося режима.

Когда же мама сама занимается с ребенком по онлайн-курсу “Малышовый фитнес”, она пробует разные отрезки времени, пока не найдет подходящий. В это время малыш бодр и хорошо реагирует на физическую активность.

В онлайн-курс входит массаж, гимнастика и упражнения на фитболе. Весь комплекс можно делать за один раз или разбить на части и заниматься в течение всего дня. Во время всего курса мама может задавать вопросы по развитию ребенка неврологу, ортопеду и педиатру. Если она сомневается в том, что правильно выполняет упражнения, может прислать видео с занятием. В течение 48 часов мама получает подробный комментарий по технике упражнений.

Для здоровой атмосферы в доме с грудничком важно, чтобы малыш крепко спал и давал родителям высыпаться. Для того, чтобы ребенок хорошо спал нужно:

  • отслеживать время бодрствования ребенка. Если грудничок перегуливает и укладывается спать позже, то вырабатывается гормон стресса – кортизол. Из-за него сон становится коротким или требует помощи в продлении;
  • наблюдать за ребенком и вовремя замечать признаки усталости. Когда малыш устает, он зевает, меньше двигается, смотрит в одну точку, просится на руки, сосет палец, трет глаза или уши. После их появления укладывайте его спать;
  • организовывать спокойное бодрствование перед сном. За 20-60 минут до приглушить свет и разговаривать тихим спокойным голосом. В это время можно почитать книгу, порисовать, послушать спокойную музыку или сделать расслабляющий массаж перед сном;

Режим дня ребенка до года

Зачем нужен режим

Грамотно организованный распорядок дня пойдет на пользу и вам и ребенку. Важно, чтобы график не сильно расходился с естественным режимом малыша. Тогда это не нанесет ущерба его нервной системе и будет способствовать развитию полезных привычек, укреплению иммунитета, быстрому восстановлению сил и адаптации в социуме. Кроме того, ребенок, живущий по определенному графику, растет спокойным и дисциплинированным. Ведь он уверен, что в нужное время всегда сможет поесть, поспать или поиграть с родителями.

Серьезные расхождения с естественным ритмом ребенка (пропущенный сон или кормление) сделают ребенка раздражительным.

Если у ребенка выработан режим и кроха ему следует, это идет на пользу и родителям. Прогнозируя деятельность малыша, вы сможете планировать свой день заранее. Все члены семьи будут высыпаться, а непредвиденные обстоятельства с режимом переносятся легче. Познакомьтесь с материалом об уходе за новорожденным, чтобы понимать его потребности.

Вот принципы, на которых основывается построение правильного режима дня.

Принципы организации правильного режима дня для малыша

  • Индивидуальный подход. При выборе режима для малыша желательно учитывать его индивидуальные особенности и привычки. Главное для родителей — понимать, что правильный режим строится в зависимости от ритмичности физиологических процессов организма. Чтобы ребенок хорошо рос и гармонично развивался, необходимо, чтобы режим его жизни был построен с учетом его биологических ритмов.
  • Разумный компромисс. Несомненно, жизненный ритм не в последнюю очередь задается режимом, соблюдение которого может облегчать засыпание, обеспечивать хороший аппетит или спокойный переход от одного вида деятельности к другому. Но во всем надо знать меру и не подходить к режиму дня как к непреложному закону жизни. Поддерживать заведенный распорядок необходимо для здоровья и хорошего самочувствия ребенка и родителей, и вопросы удобства и соответствия режима естественным потребностям и интересам каждого члена семьи здесь не последние.
  • Последовательность. Будьте регулярны, последовательны и согласованны в своих действиях — это требование ко всем членам семьи. Навыки правильного поведения у ребенка дошкольного возраста пока не сформированы (и еще долго не будут!), и если взрослые непостоянны в своих требованиях и ожиданиях, то малышу будет трудно закрепиться на позициях. Также важно, чтобы все члены семьи были единодушны в своих подходах.
  • Гибкость. Любой распорядок дня рано или поздно себя исчерпает и потребует корректировки. Ведь потребности у детей меняются от этапа к этапу. По мере взросления нужно наблюдать за самочувствием и настроением малыша и делать необходимые поправки. Особенно если вы заметили, что выбранный вами режим наносит вред его здоровью.

Режим дня новорожденного

Два основных пункта в графике новорожденного — это сон и кормление. Сон — основной регулятор жизненного ритма малыша. Надо помнить, что все проблемы с засыпанием скажутся на организации режима дня. Важно, чтобы ребенок спал не менее 3 раз днем (до 9 месяцев) и не менее 2 раз ночью (с 9 до 12 месяцев). Ночной отдых должен длиться не менее 11 часов. Норма сна для малыша 9 – 12 месяцев — не менее 14 – 15 часов в сутки.

Приучать к одному и тому же времени отхода ко сну можно с 2 месяцев, а к 3 – 4 месяцам — укладывать в кроватку, пока малыш не заснул, и он будет учиться засыпать самостоятельно.

Что касается кормления, то при грудном вскармливании, как правило, сохраняется вариант «по требованию». Со временем, в связи с взрослением и вводом прикорма, ребенок будет прикладываться к груди все меньше.

Как организовать режим дня новорожденного

Приучение ребенка к графику — процесс очень тонкий, во многом продиктованный индивидуальными особенностями крохи. Для начала просто понаблюдайте за ним. Вы заметите, что у малыша уже есть собственный режим. Все свои действия он совершает примерно в одно и то же время.

Если же вам не удается определить систему в его распорядке, подумайте, что может мешать ему спать и есть в одно и то же время? Возможно, потребуется помощь педиатра.

  • Выработать у новорожденного привычку быстро засыпать. Для этого нужно укладывать его спать на свежем воздухе (на улице или проветрив комнату за 10 минут до сна), укачивать в течение 3 – 4 минут, петь колыбельную.
  • Исключить переутомление (лучше не играть в активные игры перед сном).
  • Гулять на свежем воздухе (с 8 – 10 месяцев нужно находиться на улице не только во время сна, но и во время бодрствования).
  • Правильно организовывать кормление (не перебивать малышу аппетит, не перекармливать, синхронизировать прикорм с приемами пищи взрослых: завтрак, обед, полдник, ужин).
  • Днем следить, чтобы освещение было ярким, а ночью — стремиться к тишине и приглушенному свету, чтобы ребенок привыкал к тому, что ночь — для отдыха.

Грудное вскармливание способствует поддержанию режима сна и укреплению нервной системы малыша. Поэтому лучше сохранять его как можно дольше.

  • Насыщать жизнь малыша активными действиями (походы в гости, знакомство с окружающим миром, приобщение к бытовым делам, игры (в том числе с водой), занятия, гимнастика и массаж, бассейн).
  • Соблюдать ритуалы (прием пищи вместе с другими членами семьи, сказка перед сном, купание и прогулки в одно и то же время, любимая игрушка для походов в гости).
  • Соблюдать режим всей семьей (ребенку будет проще, если все домочадцы будут есть и укладываться спать в одно и то же время, удобное ему).●tПридерживаться графика каждый день: следить за тем, чтобы ребенок спал, ел, играл и гулял в одно и то же время. Лучше рассказывать ему заранее о том, что будет происходить в течение дня.

Типичные ошибки, которых нужно избегать:

  • Передерживать ребенка без сна. Если малышу еще не исполнилось полгода, то он должен спать каждые 2 часа. Иначе кроха переутомится и будет капризничать.
  • Идти кардинально вразрез с его естественным ритмом. Если мама пытается приучить к режиму ребенка, у которого до этого вообще никакого режима не было или был, но радикально отличающийся от нового, то, скорее всего, у нее ничего не получится, а у малыша будет стресс.
  • Начинать приучать к режиму в период путешествий, переездов или других перемен. В первые две недели, когда вы вводите режим, нужно сделать эту задачу приоритетной, а все остальные планы подстраивать под новый распорядок дня ребенка.

Причины нарушения режима

Каким бы ни был распорядок дня, ребенок, скорее всего, внесет в него коррективы. Даже если вам кажется, что вы уже перестроились и привыкли, порой могут наблюдаться сбои. Как правило, это происходит во время болезни или всплесков роста. Иногда малыш может перепутать послеобеденную дремоту со сном, и вы уже ничего с этим не поделаете.

Мы рассказываем о сне в специальном материале, а пока — основные правила.

Что может помешать режиму сна:

  • Обретение новых навыков — ползание, перевороты, ходьба, вставание на ножки, пополнение словарного запаса; в этот период малышу может понадобиться больше еды и отдыха, возможны частые пробуждения ночью;
  • Сокращение грудного вскармливания по необходимости;
  • Отказ от груди (обычно в возрасте 9 – 18 месяцев);
  • Прорезывание зубов (дневные сны становятся короче, ребенок спит беспокойнее);
  • Болезнь, психологический или физический дискомфорт;
  • Уменьшение потребности во сне;
  • Нехватка впечатлений (поиск новых возможностей взаимодействия с окружающим миром);
  • Недостаточная двигательная активность;
  • Смена часового пояса, длинные перелеты и поездки.

День или ночь?

Часто дети путают ночь и день. Подобный сбой может произойти, если малыш не выспался в одну из ночей из-за колик или шума.

Для того чтобы вернуть ребенка в прежний ритм, нужно:

  • Будить новорожденного утром пораньше;
  • Не давать спать в течение дня (в рамках разумного);
  • Создать благоприятную атмосферу для сна (проветривать комнату, устранить все шумы, выполнять ритуалы перед сном);
  • Следить за тем, чтобы ребенок не «разгулялся» перед сном (не играть слишком шумно, лучше поговорить с ним спокойным голосом или спеть колыбельную).

Рак шейки матки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Эпидемиология
  • Причины
  • Факторы риска
  • Симптомы
  • Стадии
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Профилактика
  • Прогноз

Рак шейки матки крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия. Этому заболеванию закономерно предшествуют дисплазия и/или преинвазивный рак. Рак шейки матки является третьим по распространенности злокачественным новообразованием у женщин во всем мире, и он остается ведущей причиной смерти у женщин в развивающихся странах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Эпидемиология

Смертность от рака шейки матки с каждым годом сокращается, но в развивающихся странах болезнь по-прежнему приводит к смерти 46.000 женщин в возрасте 15-49 лет, и около 109.000 в возрасте 50 лет или старше ежегодно.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причины рака шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является основной причиной развития рака шейки матки.

ВПЧ представляет собой гетерогенную группу вирусов, которые имеют замкнутую круговую двухцепочечную ДНК. Вирусный геном кодируется 6 белками (Е1, Е2, Е3, Е4, Е6, и Е7), которые функционируют как регуляторные белки, и двумя недавно открытыми белками (L1 и L2), которые формируют вирусный капсид.

На сегодняшний день известно около 115 различных генотипов ВПЧ. Более 90% всех случаев рака шейки матки во всем мире вызываются ВПЧ 8 типами: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, и 58. Три типа – 16, 18, и 45 в 94% случаев провоцируют аденокарциному шейки матки.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Факторы риска

  • Тип и продолжительность папилломавирусной инфекции.
  • Ослабление иммунитета (например, плохое питание, иммунодепрессия и ВИЧ-инфекция).
  • Экологические факторы (например, курение и недостаток витаминов).
  • Плохая доступность к проведению рутинного скрининга.
  • Ранний возраст первого полового акта и большое количество сексуальных партнеров.

Генетическая предрасположенность

Генетические изменения в нескольких классах генов связаны с раком шейки матки. Фактор некроза опухоли (ФНО) участвует в инициации клеточного апоптоза, а гены TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, и TNF G-308A связаны с более высокой заболеваемостью. Полиморфизм гена TP53 связан с повышенной частотой инфицирования ВПЧ, который часто трансформируется в рак шейки матки.

Хемокины рецептора-2 (CCR2) гена на хромосоме 3p21 и ген на хромосоме Fas 10q24.1 также могут влиять на генетическую предрасположенность к раку шейки матки, возможно, нарушая иммунный ответ на ВПЧ.

Ген Casp8 (также известный как FLICE или MCH5) имеет полиморфизм в промоторной области, связан со снижением риска рака шейки матки.

[23], [24], [25]

Симптомы рака шейки матки

Самы распространенные симптомы рака шейки матки:

  • Аномальные вагинальные кровотечения.
  • Вагинальный дискомфорт.
  • Неприятный запах и выделения из влагалища.
  • Расстройство мочеиспускания.
Читайте также:  Стрептодермия у детей: признаки, лечение в домашних условиях стрептококковой пиодермии

Преинвазивный рак шейки матки (Са in situ) – патология покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, по отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия, это – «компенсированный» рак.

Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста – область наружного зева, пре- и постменопаузального периодов – шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ – дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Симптомы преинвазивного рака шейки матки не имеют специфических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки – относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.

Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Основные симптомы инвазивного рака – боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки й тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время потового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищное исследования)

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем – развитию уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

[26], [27], [28], [29], [30]

Стадии

  • 0 стадия – преинвазивный рак (Са in situ).
  • 1а стадия – опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строме не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) – микроинвазивный рак
  • 1б стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм
  • 2а стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки
  • 2б стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза
  • 3а стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют
  • 3б стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника
  • IVa стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
  • IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза

Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1989)

Т – состояние опухоли

  • Tis – carcinoma in situ
  • T1 – рак шейки матки, ограниченный маткой
    • Т1а – рак диагностируется только микроскопически
      • T1a1 – минимальная инвазия стромы
      • Т1а2 – глубина

      Copyright © 2011 – 2021 iLive. Все права защищены.

      Рак шейки матки

      Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

      МКБ-10

      • Причины РШМ
        • Факторы риска
      • Классификация
      • Симптомы рака шейки матки
      • Диагностика
      • Лечение рака шейки матки
        • Хирургическое лечение
        • Противоопухолевое лечение
      • Прогноз
      • Профилактика
      • Цены на лечение

      Общие сведения

      Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III – IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

      Причины РШМ

      Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме – ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

      Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

      Факторы риска

      К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

      К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

      Классификация

      По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

      Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

      Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

      Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) – опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

      • I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
      • I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
      • I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
      • I B2 (T1 В2) – макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

      Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

      • II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
      • II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

      Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

      • III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
      • III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

      Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

      Симптомы рака шейки матки

      Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей – жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

      При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

      Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

      Диагностика

      Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

      • Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
      • Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
      • Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

      Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

      Лечение рака шейки матки

      Хирургическое лечение

      Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

      • Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
      • Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

      Противоопухолевое лечение

      Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

      Прогноз

      Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. – 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

      При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

      Профилактика

      Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

      Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

      Рак шейки матки – симптомы и лечение

      Что такое рак шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.

      Определение болезни. Причины заболевания

      Рак шейки матки — это онкологическое заболевание, которое поражает слизистую оболочку шейки матки.

      По распространённости среди онкологических заболеваний патология занимает пятое место в популяции и четвёртое место — среди женщин. Ежегодно выявляется около 600 000 новых случаев и регистрируется около 300 000 смертей от рака шейки матки [9] . В России ежегодно выявляется около 20 000 случаев, смертность от заболевания в возрастной группе от 15 до 39 лет составляет 21,1 % [1] .

      Возникновение рака шейки матки носит спорадический характер. Это значит, что данная патология не имеет наследственной природы, а возникает под влиянием факторов внешней среды. Основной причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека. В большинстве случаев выявляют ВПЧ 16 и 18 типа. Инфицированность ВПЧ в популяции, по данным различных исследований, составляет от 80 до 95 % [8] . Важно понимать, что решающее значение имеет не факт выявления папилломавирусной инфекции, а длительность её нахождения в организме. Онкологическому заболеванию предшествует возникновение предраковых заболеваний, называемых интраэпителиальной неоплазией или дисплазией шейки матки. Это предраковое заболевание, которое без лечения часто переходит в рак. Развитие онкопатологии от стадии дисплазии до рака занимает 7-10 лет. В течение этого периода заболевание клинически никак себя не проявляет

      Дисплазия шейки матки успешно диагностируется и лечение чаще всего несложное, органосохраняющее, не нарушающее репродуктивную функцию и в большинстве случаев гарантирующее полное выздоровление. Поэтому возникновение рака является апофеозом упущенных возможностей, что делает отсутствие своевременного скрининга дисплазии и рака шейки матки актуальной проблемой для современной медицины и общества.

      К факторам риска развития рака шейки матки относят:

      • раннее начало половой жизни;
      • частую смену половых партнеров;
      • отказ от барьерного метода контрацепции;
      • использование оральных контрацептивов;
      • курение;
      • наличие инфекций, передающихся половым путем;
      • приём иммуносупрессивной терапии при аутоиммунных заболеваниях и лечении онкологических заболеваний других локализаций) [2] .

      Симптомы рака шейки матки

      Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Клиническая картина проявляется только в случае возникновения осложнений, которые выражаются следующими симптомами:

      • кровянистые выделения из половых путей после полового контакта или гинекологического осмотра;
      • кровянистые выделения из половых путей в период постменопаузы;
      • межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
      • изменение характера менструальных выделений;
      • обильные кровотечения, которые сложно остановить;
      • выделения из половых путей с гнилостным запахом;
      • хронические боли малого таза и поясницы;
      • нарушение мочеиспускания и дефекации;
      • отёки нижних конечностей [1][2] .

      Патогенез рака шейки матки

      Вирус папилломы человека проникает внутрь эпителиальной клетки, встраивается в её геном и начинает использовать её ресурсы для того, чтобы синтезировать свои белки и размножаться. При этом ВПЧ может повредить участки генов, которые отвечают за апоптоз (запрограммированную гибель клетки). При длительном пребывании вируса в организме риск повреждения участков генов и возникновения мутаций растёт. Мутации могут приводить к бесконтрольному делению клетки, которым свойственен инвазивный рост, способность проникать в лимфатические и кровеносные сосуды и метастазировать — образовывать вторичные очаги опухолевого роста в других тканях.

      Классификация и стадии развития рака шейки матки

      Гистологически (по структуре тканей) выделяют следующие типы рака шейки матки:

      • плоскоклетоный рак, возникающий из клеток эпителия цервикального канала и экзоцервикса (внешней части шейки матки, которая доступна для осмотра в зеркалах), доля его составляет около 70-80 % от всех случаев;
      • аденокарцинома или железистый рак, возникающий из эпителия желёз шейки матки, составляет около 10-20 % от всех случаев;
      • низкодифференцированный рак — 10 % всех случаев;
      • другие гистологические типы злокачественных опухолей — менее 1 % (стекловидноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли, аденобазальный рак и др.) [1][2][3] .

      Как и для любого другого злокачественного заболевания, для рака шейки матки разработана классификация TMN — международная классификация стадий злокачественных новообразований. С её помощью определяют распространённость опухолевого процесса. Выделяют клиническую стадию и патоморфологическую. Клиническую стадию выставляют до начала лечения на основании данных осмотра, пальпации, кольпоскопии, биопсии шейки матки, выскабливания цервикального канала, урографии, цистоскопии, ректороманоскопии, компьютерной томографии грудной клетки, данных УЗИ, КТ и МРТ малого таза. От клинического стадирования зависит тактика лечения. Патоморфологическое стадирование проводят после оперативного вмешательства на основании гистологического исследования, оно является наиболее точным и определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания.

      Также в клинической практике для определения стадии онкологического процесса используется классификация FIGO. Ниже представлена классификация по стадиям развития рака шейки матки (по FIGO, 2009 г.) и по распространённости опухолевого процесса (TMN, 2010 г.):

      • Тх — недостаточно данных для оценки распространённости опухоли.
      • Tis — рак на месте, это значит, что опухолевый процесс не проник через базальную мембрану, многие специалисты приравнивают к данной стадии дисплазию шейки матки тяжёлой степени (CIN III). По FIGO стадия 0.
      • Т1 — распространение опухолевого процесса в пределах шейки матки. Стадия по FIGO 1.
      • Т1а — инвазивная опухоль, не визуализируется, определяется только при гистологическом исследовании. Стадия по FIGO 1а.
      • Т1а1 — инвазия в строму шейки не превышает 3 мм в глубину, горизонтальное распространение не более 7 мм. Стадия по FIGO 1а1.
      • Т1а2 — инвазия в строму шейки от 3 до 5 мм, горизонтальное распространение не более 7 мм. Стадия по FIGO 1а2.
      • T1b — клинически определяемое поражение большего размера, чем Т1а и Т1а2, то есть глубина инвазии более 5 мм или горизонтальное распространение более 7 мм. Стадия по FIGO 1b.
      • T1b1 — опухоль менее 4 см. Стадия по FIGO 1b1.
      • T1b2 — опухоль более 4 см. Стадия по FIGO 1b1.
      • Т2 — распространение опухоли за пределы шейки матки, но без вовлечения параметрия (клетчатки, окружающей матку ). Стадия по FIGO 2.
      • T2a — опухоль менее 4 см. Стадия по FIGO 2a.
      • T2b — опухоль более 4 см. Стадия по FIGO 2b.
      • Т3 — распространённость опухолевого процесса за пределы шейки матки с вовлечением стенок малого таза и нижней трети влагалища, а также случаи, сопровождаемые гидронефрозом (расширением почечных лоханок и чашечек, приводящих к нарушению функции почек). Стадия по FIGO 3.
      • Т3а — опухоль, поражающая нижнюю треть влагалища. Стадия по FIGO 3a.
      • T3b — опухоль, которая поражает стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.
      • Т4 — опухоль, прорастающая в мочевой пузырь и прямую кишку. Стадия по FIGO 4а.
      • MX — данных для оценки наличия отдалённых метастазов недостаточно.
      • M1 — наличие отдалённых метастазов. Стадия по FIGO 4b.
      • NX — данных для оценки распространённости опухолевого процесса в лимфатической системе недостаточно.
      • N0 — нет признаков вовлечения регионарных лимфатических узлов (группа лимфоузлов, к которым идут лимфатические сосуды от поражённых органов).
      • N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах [1][2] .

      Осложнения рака шейки матки

      Осложнениями рака шейки матки являются:

      • болевой синдром;
      • синдром сдавления органов малого таза;
      • кровотечения.

      Болевой синдром появляется на поздних стадиях болезни, когда опухоль прорастает в тазовые нервные сплетения, тазовую брюшину и сдавливает соседние органы. Как правило, боли характеризуются как постоянные, ноющие и зачастую плохо поддающиеся терапии.

      Синдром сдавления органов малого таза заключается в нарушении работы мочевыводящей системы и прямой кишки. Опухоль может приводить к ухудшению проходимости мочеточников, что приводит к гидронефрозу и нарушению функций почек. При сдавлении мочевого пузыря возникают боли внизу живота при мочеиспускании и учащаются позывы к мочеиспусканию. Нарушение функции прямой кишки проявляется болью при дефекации, изменениями формы стула и запорами. Сдавление вен и лимфатических сосудов может приводить к отёкам нижних конечностей.

      Кровянистые выделения из половых путей могут появиться и на ранних стадиях. На поздних стадиях кровотечения становятся обильными, сложно купируются и часто становятся причиной смерти больных с раком шейки матки.

      На поздних стадиях возможно формирование свищей между влагалищем и мочевым пузырем или влагалищем и прямой кишкой, которые проявляются в виде выделения мочи или каловых масс из половых путей [1] [2] [6] .

      Диагностика рака шейки матки

      Диагноз “Рак шейки матки” ставят только на основании гистологического исследования ткани. Как правило, этому предшествуют:

      • взятие мазка на простую или жидкостную онкоцитологию;
      • анализ на вирус папилломы человека, проводимый методом ПЦР;
      • расширенная кольпоскопия (обычная “кольпоскопия” означает просто осмотр влагалища и шейки матки, а окраска йодом и уксусом — это уже расширенная кольпоскопия, сейчас под термином “кольпоскопия” всегда подразумевают “расширенную кольпоскопию”);
      • взятие биопсии шейки матки и/или выскабливание цервикального канала.

      Далее для определения стадии рака шейки матки, оценки распространённости опухоли и выбора оптимальной тактики лечения проводятся:

      • УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;
      • рентгенограмма органов грудной клетки;
      • определение уровня онкомаркера SCC в сыворотке крови (при плоскоклеточном раке);
      • МРТ малого таза с внутривенным контрастированием;
      • КТ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.

      В качестве дополнительных методов исследования используются:

      • гистероскопия — эндоскопическое исследование полости матки и цервикального канала;
      • цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры, рекомендовано выполнять при наличии жалоб, а также при распространении опухоли на переднюю стенку влагалища и при опухоли более 4 см;
      • ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки, проводят при наличии жалоб, при распространении опухоли на заднюю стенку влагалища, при опухоли более 4 см;
      • экскреторная урография — рентгенологическое исследование, при котором контрастируются мочевыводящие пути (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретра);
      • сцинтиграфия костей — рентгенологический метод, направленный на выявление метастазов в костях, выполняется при наличии жалоб;
      • лапароскопия с лимфаденэктомией — оперативное вмешательство, направленное на взятие эксцизинной биопсии (орган удаляется целиком) лимфатических узлов для определения метастазов;
      • ПЭТ-КТ — рентгенологическое исследование, направленное на выявление отдалённых метастазов и поражения лимфатических узлов, чаще используется для оценки эффективности терапии;
      • МРТ головного мозга для определения метастазов в головном мозге, выполняется при наличии жалоб [1][2][6] .

      Лечение рака шейки матки

      Объём лечебных мероприятий зависит от степени распространённости опухоли и стадии заболевания. Гарантировать полное излечение может только хирургический метод. Лучевая и химиотерапия применяется в тех случаях, когда радикальное лечение невозможно.

      Возможные виды хирургического вмешательства:

      • конизация шейки матки — удаление части шейки матки в виде конуса, основание которого приходится на наружный зев, в пределах здоровой ткани;
      • операция I типа — удаление матки с шейкой;
      • операция II типа — удаление матки с шейкой, частью связок и региональных лимфатических узлов;
      • операция III типа — удаление матки с шейкой, связками матки, лимфатическими узлами и верхней третью влагалища;
      • трахелэктомия — удаление шейки матки с клетчаткой, верхней третью влагалища, регионарными лимфатическими узлами с наложением анастомоза (сообщения) между телом матки и влагалищем; целью такого рода вмешательства является попытка сохранить способность женщины к вынашиванию плода.

      Рассмотрим лечение рака шейки матки в зависимости от стадии заболевания.

      Рак на месте или дисплазия тяжёлой степени (CIN III) — конизация шейки матки с возможным выскабливанием цервикального канала. Далее производится оценка краёв резекции, в случае отсутствия в них раковых клеток лечение считается достаточным.

      Т1а, микроинвазивная карцинома — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краёв резекции [1] [2] .

      Т1а1 — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краев резекции. При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, аденомиоз, и др.) и при отсутствии необходимости сохранения фертильности проводят операцию первого типа (удаление матки). При наличии “положительного” края резекции конизацию шейки матки проводят повторно. При отсутствии возможности реконизации, пациентка ведётся как Т1В1 [1] [2] .

      Т1а2 — модифицированное расширенное удаления матки (операция второго типа). При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству возможно применение лучевой терапии. Для сохранения фертильности выполняют широкую конизацию шейки матки с лимфоадэнэктомией (лапароскопическим или влагалищным доступом) или трахелэктомию [1] [2] .

      T1b1, T1b2 — расширенная экстирпация матки (операция третьего типа). В качестве альтернативного метода лечения может быть рассмотрена лучевая терапия с сохранением органа. Для сохранения фертильности может быть выполнена трахелэктомия. Далее оценивается риск развития рака: при высоком и промежуточном риске после операции проводится химиолучевая терапия [1] [2] .

      T2a, T2b — возможны следующие варианты лечения:

      • расширенная экстирпация матки (операция третьего типа);
      • химиолучевое лечение;
      • химиотерапия с последующей расширенной экстирпацией матки [1][2] .

      IIB-IVB — проводят химиолучевую терапию. При отсутствии поражения стенки таза одним из вариантов лечения является экзентерация малого таза (удаление мочевого пузыря, прямой кишки, матки с шейкой и придатками), особенно при наличии свищей. При наличии асимметричного отёка нижней конечности, болей в ноге, блокирования оттока мочи в мочеточнике, поражения стенки малого таза пациентке может быть предложена лишь паллиативная помощь (направленная не на излечение, а на облегчение симптомов) [1] [2] .

      Прогноз. Профилактика

      Прогноз при раке шейки матки зависит от стадии заболевания. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость:

      • при I стадии она составляет 88,8 %
      • при II стадии — 74 %;
      • при III стадии — 51,4 %;
      • при IV стадии — 7,8 % [10] .

      Профилактика направлена на выявление проблемы на стадии предракового заболевания, когда возможно полное излечение и низкий риск рецидивирования.

      Для этого рекомендовано проходить следующие обследования:

      • мазок на онкоцитологию — один раз в год;
      • кольпоскопия — также один раз в год;
      • ПЦР-диагностика на ВПЧ — при каждой смене полового партнера или один раз в пять лет.

      Кроме того, к методам специфической профилактики относится вакцинирование против ВПЧ детей в возрасте от 12 до 14 лет до начала половой жизни. Делать вакцину взрослым нецелесообразно, так как при начале половой жизни каждый взрослый сталкивается в ВПЧ с вероятностью в 87-97 %.

      Разработаны различные типы вакцин, отличающиеся друг от друга количеством штаммов, от которых они защищают. На данный момент максимально эффективная вакцина действует против 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ. Препарат вводится в дельтовидную мышцу три раза с интервалом в два месяца, а затем повторно через шесть месяцев. Однако, необходимо помнить, что вакцинация снижает риски возникновения рака шейки матки, но не является полной альтернативой скринингу. 

      Рак шейки матки

      Одним из самых распространенных и опасных онкологических заболеваний у женщин является рак шейки матки, затрагивающий наиболее молодую часть женского населения в возрасте от 20 до 45 лет.

      Рис. 1 Нормальная шейка матки

      Рис. 2 Опухоль шейки матки

      По данным всемирной статистической онкологической службы рак шейки матки занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в России регистрируется более 16000 первичных случаев, в Санкт-Петербурге около 500 случаев. На территории Российской Федерации рак шейки матки является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 14% женщин в возрасте от 40 до 49 лет.

      Факторы риска рака шейки матки

      Причинами развития рака шейки матки и предшествующих диспластических изменений является ряд следующих факторов:

      • раннее начало половой жизни (14-18 лет);
      • частая смена половых партнеров (более 5), в т.ч. партнерами мужчинами;
      • травмы шейки матки после родов и медицинских манипуляций (аборты, выскабливания);
      • фоновые заболевания шейки матки (эктопия, дисплазия средней и тяжелой степени);
      • прием оральных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерных методов контрацепции, тем самым повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ).

      Наиболее опасными из онкогенной группы вирусов являются 16 и 18 тип. Длительное присутствие данного типа вируса в клетках шейки матки приводит к мутациям, которые являются основой для появления раковой клетки. Важно понимать, что человек может заразиться несколькими типами вируса одновременно.

      Симптомы и первые признаки рака шейки матки

      Это злокачественное заболевание длительный период времени может протекать бессимптомно и не диагностироваться на ранних стадиях из-за отсутствия своевременной диспансеризации.

      Основными признаками опухоли шейки матки являются:

      • кровянистые выделения из половых путей, часто усиливающиеся после полового контакта
      • изменения характера и длительности менструации
      • боли внизу живота, с иррадиацией в спину и заднюю поверхность бедра.

      При запущенных стадиях возможно прорастание опухоли в близлежащие органы — прямую кишку, мочевой пузырь, сдавление мочеточников с нарушением отхождения мочи и появлением болей в области почек. Поэтому ежегодный осмотр онкогинеколога своевременно позволит верифицировать патологический процесс и выполнить весь комплекс необходимых диагностических манипуляций.

      Диагностика рака шейки матки

      Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации.

      Кроме того это единственная опухоль, для которой существует доступный скрининг-тест — цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, также известный как мазок на онкоцитологию или PAP-тест. Данный вид исследования является весьма чувствительным для диагностики фоновых предраковых изменений (дисплазий) и начальных стадий рака шейки матки.

      Часто диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала, взятого методом биопсии пораженного участка, после выявления атипичных клеток при цитологическом скрининге. Нередко в качестве достоверного гистологического подтверждения осуществляется минимальное хирургическое вмешательство — конизация шейки матки (электро/лазеро/радиоволновая, холодно/ножевая), позволяющая адекватно диагностировать глубину и протяженность опухолевого процесса шейки матки.

      Кроме исследования непосредственно опухолевой ткани, также необходимо оценить состояние регионарных лимфооузлов и распространенность онкологического процесса на соседние и отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.

      • Цистоскопия (исследование мочевого пузыря);
      • Колоноскопия (исследование прямой кишки);
      • Рентгенографии органов грудной полости;
      • Магнитно-резонансной томография (МРТ) органов малого таза; (рис 4.)
      • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости

      Рис. 4 МР-признаки опухоли шейки матки

      Данные выполненных исследований позволяют установить стадию рака шейки матки и определить индивидуальную тактику лечения.

      Лечение рака шейки матки

      Анатомическая сложность локализации опухолевого процесса объясняет и не менее сложные методы лечения рака шейки матки. Планирование терапии рака шейки матки включает консервативное лечение в виде химиотерапии и лучевой терапии, однако ведущим и эффективным методом лечения рака шейки матки остается хирургический. Нередка комбинация этих методов. Радикально выполненная операция обуславливает большую эффективность химиотерапии и лучевой терапии, что улучшает прогноз заболевания и общую выживаемость.

      Объем операции определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Возраст женщины играет немало важную роль в определении тактики лечения, поскольку большая часть пациенток, страдающих данным заболеванием, находится в репродуктивном периоде и активно заинтересованы в дальнейшем планировании беременности. Поэтому важно выполнять лечение только в специализированных учреждениях, где активно используются все возможности современной хирургии (Рис.5).

      Рис. 5 Типичное положение троакаров при выполнении лапароскопических операций .

      В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» квалифицированными хирургами с использованием новейшей видео-эндоскопической аппаратуры, а также стандартного открытого лапаротомного доступа выполняется любой и самый сложный объем операций при раке шейки матки.

      Уровни хирургических вмешательств включают нервосберегающие расширенные экстирпации матки с тазовой лимфодиссекцией — удаление матки с регионарными лимфатическими узлами. (Рис. 6)

      Рис. 6 Макропрепарат после лапароскопической нервосберегающей радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией и транспозицией яичников у пациентки 37 лет.

      Данный объем операции при высокой радикальности характеризуется сохранением иннервации тазовых органов, в том числе мочевого пузыря, что позволяет более чем на 90% избежать послеоперационного нарушения мочеиспускания.

      Также у пациенток молодого возраста, нереализовавших детородную функцию, выполняется такая операция, как трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением тела матки. Трахелэктомия как высокотехнологичный перспективный метод хирургического лечения рака шейки матки у женщин молодого возраста при I стадии заболевания заключается в сохранении тела матки и формирования анастомоза с влагалищем, что в дальнейшем способствует возможности планирования беременности и реализации репродуктивной функции.

      Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

      Злокачественные опухоли шейки матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. Однако общая 5-летняя выживаемость больных, получивших лечение в специализированных клиниках, достигает не более 65% .

      Поэтому после завершения всех этапов лечения пациенту необходимо находится под строгим динамическим наблюдением врача онколога-гинеколога и проходить регулярные обследования для исключения рецидива заболевания.

      Большинство больных раком шейки матки, узнает свой диагноз в достаточно молодом возрасте, и с последствиями болезни и лечения им приходится жить много лет.

      Авторская публикация:
      СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
      врач-онколог, акушер-гинеколог
      НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

      Рак шейки матки: первые признаки, симптомы на разных стадиях и лечение

      Рак шейки матки — болезнь, первично возникающая в анатомическом отделе женского полового органа матки — шейке. Опухолью называется неконтролируемый рост клеток в организме, который может быть доброкачественного и злокачественного характера. Лечение вполне может быть успешным, если диагностировать патологию на ранней стадии и вовремя принять меры.

      Определение

      Рак шейки матки – это злокачественная патологическая мутацией эпителия, расположенного в шейке матки.

      Рак шейки по МКБ10:
      По международной классификации болезней (МКБ10) рак шейки матки обозначается как C53.

      Почему раку шейки матки уделяется особое внимание

      Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки и 266 тысяч смертей от этого заболевания. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России среди женщин РШМ составляет 4,8%, что соответствует 10-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 14,6%. В возрастной группе 30 — 39 лет смертность от РШМ также максимальная (23,6%) по сравнению с другими возрастными группами.

      Другие причины пристального внимания врачей к проблеме:

      • скрытое и практически бессимптомное течение болезни на начальном этапе;
      • склонность к быстрому распространению (раннее метастазирование);
      • возможность диагностики заболевания на раннем этапе при своевременном обращении к врачу;
      • уникальная для всей группы онкологических болезней возможность эффективной профилактики.

      Причины

      Нет четких причин у этой болезни, но есть несколько предрасполагающих факторов риска:

      • слишком ранняя половая жизнь – эпителий до 18 лет обладает низкой защитной способностью и высокой подверженностью к инфицированию;
      • папилломовирус — развитие инфекции происходит, если у женщины снижен иммунитет и имеется большое число половых партнеров;
      • генитальный вирус, хламидии, цитомегаловирус, ВИЧ;
      • иммунная дисфункция из-за курения, ожирения, авитаминоза;
      • снижение местного иммунитета при осложненном акушерском анамнезе и приеме оральных контрацептивов.

      Ранние симптомы

      Проблема выявления признаков рака шейки матки на ранних стадиях развития болезни заключается в слабой выраженности и неспецифичности симптомов.

      У больных могут отмечаться:

      • периодические небольшие по объему выделения из влагалища (бели);
      • незначительный временами возникающий зуд;
      • скудные кровянистые выделения (мазки), носящие, как правило, характер контактных (часто после полового акта).

      Но все эти проявления могут наблюдаться и при других болезнях половых органов у женщин.

      Чтобы сохранить свое здоровье и жизнь, важно регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога (не реже 1 раза в год).

      За последнее десятилетие появился еще один предрасполагающий фактор, который считается основным из признаков возможного возникновения рака шейки матки.

      В 2008 году доктора Хаузена даже наградили Нобелевской премией по медицине за доказательство связи вируса папилломы человека с возникновением злокачественных опухолей шейки матки. Наукой обнаружена конкретная причина нарушения работы системы контроля над размножением клеток в организме (см. фото).

      Само по себе присутствие вируса в организме не говорит о неизбежности болезни. Инфицированность населения по разным оценкам составляет от 30 до 60%. Основной путь передачи — половой, чем и объясняется широкое распространение вируса. Возможны редкие передачи вируса контактным путем.

      В большинстве случаев организм справляется с возбудителем. Только сочетание двух факторов: имеющихся в организме повреждений системы и присутствия вируса вызывает опухолевый рост.

      Приводят к развитию рака только вирусы с высокой онкогенностью: 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 серотипов. Из них наиболее опасными являются первые три.

      Обнаружение возбудителя папилломатоза должно быть основанием для пристального наблюдения гинеколога и экстренной профилактики.

      Поздние симптомы болезни

      Больные приходят на осмотр врача с жалобами на:

      • появление обильных водянистых выделений из влагалища;
      • кровянистые выделения в промежутках между менструациями;
      • кровянистые выделения после полового акта;
      • кровянистые выделения из влагалища после дефекации (при натуживании);
      • боли внизу живота и в области таза.

      Характерным для рака шейки матки является склонность к стремительному распространению и быстрому метастазированию. Поэтому симптоматика при развитии болезни становится все более обширной, присоединяя проявления поражения различных органов.

      Диагностика рака шейки матки

      Выявление болезни начинается на гинекологическом кресле во время осмотра: при помощи зеркала можно увидеть неровность краев и цвета шейки. При экзофитном раке (рост в сторону влагалища) можно увидеть разрастание раковых клеток, при эндофитном (рост в матку) заметно только уплотнение шейки.

      При малейшем подозрении или в целях профилактики специалист производит мазок на онкоцитологию. Результатом исследования является определение вида клеток, подтверждение или отрицание злокачественных изменений.

      Цервикоскопия, кольпоскопия и гистероскопия – это методы аппаратного осмотра влагалища, шейки матки. Помимо подробной визуализации тканей эти способы позволяют выполнить биопсию видоизмененного участка.
      Когда вопрос стоит о прорастании клеток рака в другие органы, проводится ректоскопия и цистоскопия.
      При использовании УЗИ органов малого таза можно изучить размеры новообразований и их характеристику.
      Обязательно доктор рекомендует пройти ряд лабораторных исследований, в том числе с целью обнаружения вирусных инфекций.

      Можно ли вылечить заболевание?

      Успешность лечения имеет тесную связь со сроком выявления рака. Обнаруженное на начальной стадии заболевание в большинстве случаев поддается исцелению, причем зачастую удается даже сохранить способность к деторождению.

      Чем дальше заходит процесс, тем ниже эффективность возможного лечения.

      Если рак не пророс за пределы шейки и расположен на небольшом участке, операция ограничивается конизацией пораженной шейки, придатки и матка остаются нетронутыми. В данном случае женщина может сохранить функцию репродукции.

      Если ситуация осложнена большим распространением, производится ампутация матки с яичниками или без. Дополнительно может быть проведена лимфодиссекция.

      Операция по усмотрению врача сочетается с химиотерапией или лучевой терапией. Доказано, что совокупность этих методов с хирургией дает благоприятный результат. Лучевое и цитостатическое воздействие может назначаться до операции или после.

      Существует три метода лечения онкологических заболеваний.
      • хирургический;
      • лучевая терапия;
      • химиотерапия.

      Хирургическое воздействие

      (конизация и трахелэктомия) заключается в оперативном удалении поврежденного участка ткани или органа (нескольких органов). Проблема эффективности состоит в соотношении требующейся радикальности операции (желательно удалять максимально возможный участок для предотвращения распространения рака) с ее травматическим воздействием.

      Чем больше сохранены ресурсы организма к моменту операции, тем легче и успешнее проходит процесс восстановления после нее. На поздних стадиях болезни метод не применяется, так как срок жизни больных после проведенной операции не превышает продолжительности жизни без нее.

      Лучевая терапия

      Уничтожение клеток происходит посредством излучения. Ограничение в применении метода связаны, прежде всего, со степенью распространенности злокачественного процесса и объемом пораженной ткани. Максимальный эффект — на средних и ранних стадиях.

      На поздних стадиях терапия неприменима, так как требуемая для полного уничтожения всего объема патологических очагов доза переходит безопасный для организма предел и становится губительной.

      Химиотерапия

      Специфический способ воздействия. Заключается в использовании препаратов, являющихся клеточными ядами, то есть ведущих к гибели любых клеток. Принцип применения основан на том, что активно размножающиеся клетки гибнут быстрее остальных.

      Главный порок метода — принципиальная невозможность избирательного действия. Воздействие оказывается не прицельно на источник болезни, а на весь организм. Но на конечных этапах болезни при распространенном метастазировании применение других методов невозможно, и химиотерапия остается единственным доступным средством.

      Осложнения после операции

      • женщина не способна забеременеть (кроме вмешательства в виде конизации);
      • возможна неспособность к половой жизни;
      • ухудшение состояния в связи с проведением химиотерапии и лучевой терапии;
      • гормональный дисбаланс, если врач вынужден удалить яичники.

      Осложнения в случае отказа от операции:

      • кровотечение;
      • свищи между органами;
      • тромбозы;
      • сдавление мочеточников с последующим нарушением почечной функции.

      Прогнозы для жизни при раке

      Длительность жизни пациента в случае онкологической патологии определяется степенью выраженности рака на момент обращения, его стадией и гистологической принадлежностью. Можно сравнивать прогноз по уровню дифференцировки: для плоскоклеточного рака шейки матки прогноз относительно хороший, так как характерна невысокая смертность.

      Чем скорее поставлен диагноз и выполнены лечебные предписания, тем дольше живет больной.

      Сколько живут при раке шейки матки 1 стадии:
      Сколько живут пациенты после операции определяется скоростью распространения мутирующих клеток. Они начинают выходить только за пределы базальной мембраны, но при этом размер не больше 4 сантиметров. На этой стадии прогноз такой: переживут первые пять лет 3/4 от всех пациентов.
      Каждая вторая пациентка имеет пятилетнюю выживаемость, если болезнь достигла второй стадии.

      Сколько живут при раке шейки матки 3 стадии:
      Сколько живут люди можно измерить только ближайшим пятилетием. На третьей стадии уже повышается давление на мочеточники,происходит распространение атипии в матке и во влагалище. По статистическим данным 1/3 прооперированных живет больше пяти лет с этой стадией.
      При проникновении опухолевых клеток в близлежащие мочевой пузырь и прямую кишку выживаемость снижена до 8 %.

      Прививка от рака шейки матки

      Нет прививки от рака шейки матки, но так как причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека с целью профилактики развития рака шейки матки желательно всем девочка до начала половой жизни поставить прививку от ВПЧ.
      В настоящий момент известны две прививки от рака — гардасил и церварикс. Вакцинация происходит курсом, всего три инъекции за полгода.
      Результаты исследований говорят о стойкой защите организма от раковой трансформации, специалисты положительно отзываются о прививках от ВПЧ.

      Курсовая цена — от 5000 до 15000 рублей.

      Профилактика – единственный способ сохранить здоровье и жизнь

      Простые и доступные любой женщине шаги к предупреждению возникновения болезни:

      • внимательное отношение к своему состоянию;
      • обязательный регулярный осмотр гинеколога;
      • использование барьерных способов контрацепции (презервативов) во избежание инфицирования вирусом папилломатоза;
      • при невозможности барьерной контрацепции — периодическая (раз в полгода) проверка инфицированности;
      • проведение вакцинации (разработана и доступна современная вакцина от вируса папилломы человека).

      Помните, что на одной чаше весов — затраченные усилия, время, средства, на другой — жизнь.

      О причинах заболевания и методах профилактики смотрите в видео:

Ссылка на основную публикацию