Первый прикорм

Содержание:

После того, как налажено грудное вскармливание или подобрана искусственная смесь, следующая задача, которую решают родители — научить кроху есть что-то кроме молока или смеси, то есть прикорм.

Как правильно вводить прикорм?

Педиатры постоянно пересматривают правила введения прикорма, и рекомендации, с чего начать, становятся все менее строгими.

Когда вводить прикорм?

Время, когда ребенок начинает нуждаться в более плотном питании, можно определить по некоторым признакам в развитии. Он:

может сидеть с небольшой поддержкой или без нее,

не выталкивает твердые предметы, которые оказываются у него во рту (этот рефлекс обычно угасает к 4-5 месяцам),

засовывает в рот разные объекты, в том числе свои руки, тянется к еде, когда видит, что едят другие,

может отвернуться от ложки, если не хочет есть.

Считается 1,2,5 , что лучше всего вводить прикорм в 6 месяцев.

Почему не нужно вводить прикорм раньше?

Потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах до полугода полностью удовлетворяются грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Когда-то при искусственном вскармливании прикорм грудничка начинали раньше, но это было связано с недостатками старых молочных смесей, которые удалось исправить в современных.

До 6 месяцев пищеварительная система не приспособлена к разнообразной плотной пище, а кроме того, высок риск подавиться, поскольку ребенок еще не умеет глотать правильно ничего, кроме жидкостей. Поэтому не рекомендуется 2 давать каши с хлопьями из бутылочки ребенку, который ест лежа.

С чего начинать прикорм?

Ответ может быть неожиданным, но вы можете начать прикорм с любых не запрещенных для малышей продуктов подходящей консистенции. Дети до 8 месяцев обычно не умеют жевать и могут подавиться твердыми кусочками, поэтому им нужно превращать все продукты в пюре, которое со временем можно делать все более густым.

Нет подтверждений того, что порядок введения прикорма как-то влияет на здоровье ребенка.

Также до года не рекомендуется поить ребенка большим количеством коровьего молока и давать ему мёд. Но причина не в аллергии, а в том, что коровье молоко содержит мало железа, а мед может содержать споры бактерий, вызывающих ботулизм.

Конечно, не следует давать жирные, соленые, содержащие искусственные красители и консерванты продукты, но большинство родителей вряд ли решит это сделать.

Как это ни удивительно, по современным рекомендациям 1,2,5 на этом запреты заканчиваются. Вы можете выбрать абсолютно любой вид овощей и фруктов любого цвета, любое нежирное мясо, крупу или детский кисломолочный продукт и начать прикорм с него.

Для домашнего использования не актуальны сложные таблицы введения прикорма по месяцам с точностью до 2 недель и 10 граммов. У вас же нет задачи рассчитать стоимость продуктов для 500 грудничков на год. Вы будете ориентироваться на аппетит и вкусы своего малыша, а также семейные традиции питания.

Схема введения прикорма и аллергия

Нет смысла откладывать введение в рацион ребенка «аллергенных» продуктов до возраста после года. Выясняется, что если продукт начинают давать раньше, это снижает вероятность аллергии на него 4 . Тем не менее, если у вас или ваших родственников есть аллергия на определенный продукт, посоветуйтесь с педиатром перед тем, как давать его ребенку. 1

Чаще всего аллергия развивается на орехи, пшеницу, яйца, сою и рыбу (есть еще морепродукты вроде устриц, но ими детей обычно не кормят). Начать прикорм, например, с рыбы — необычное решение, но нет научных данных о том, что это чем-то вредно. Подавляющее большинство детей нормально их переносят, а те, у кого на них аллергия, проявляют ее независимо от срока введения 2 .

Как заменять кормления прикормом?

На эту тему не проводилось строгих исследований, поэтому нельзя сказать, что какая-то методика точно лучше другой. Многие врачи рекомендуют сначала давать прикорм, а потом грудное молоко или смесь, чтобы ребенок не успел насытиться и охотнее ел непривычные пюре.

Однако иногда советуют сначала дать грудь или бутылочку, чтобы ребенок настроился на прием пищи, а не на игру с ней, потом дать прикорм, потом докормить жидким питанием. Может быть, кому-то будет удобнее сначала делать так, а когда ребенок привыкнет есть с ложки, переходить к первому варианту.

Как быстро вводить новые виды продуктов?

Нет необходимости давать малышу сразу несколько видов новой еды. Он в любом случае не голодает, и разумно делать перерывы несколько дней (чаще всего рекомендуют 3 дня) перед следующим продуктом.

Сначала дают совсем небольшое количество еды (примерно половину ложки). Если все в порядке, можно постепенно увеличивать порцию. До скольких граммов? До маленькой детской мисочки. Совершенно не обязательно взвешивать порцию на весах. Все равно ребенку надо дать столько, сколько он охотно согласится съесть.

Имеет смысл отложить ввод нового продукта на несколько дней, если ребенок болеет или ожидается какое-то значимое изменение (например, смена молочной смеси или места жительства). Тогда будет легче понять причину возможной реакции.

«Педиатрический» и «педагогический» прикорм

Педагогическим называют метод введения прикорма, когда ребенку дают очень маленькие кусочки еды с общего стола, когда ест вся семья. Часто его противопоставляют педиатрическому, когда ребенка специально сажают в стульчик и пытаются как-то сделать так, чтобы он съел количество определенной еды, написанное в специальной таблице.

На самом деле никакого противопоставления этих двух видов прикорма нет, и нет четких границ между ними. Никакой современный педиатр не требует ребенка есть строго 150 г именно брокколи обязательно в одно кормление.

При педагогическом прикорме родителю нужно самому есть продукты, которые можно давать детям (не рекомендуется добавлять в прикорм сахар и соль 5 , и это может быть не очень вкусно), а также учитывать, что твердыми кусочками ребенок может подавиться.

Как продолжать введение прикорма?

В 8-10 месяцев дети научаются откусывать и жевать пищу (даже если еще нет зубов, им можно начинать давать кусочки плотных продуктов, например, овощей, но по-прежнему они могут подавиться твердыми продуктами, например, нельзя давать орехи или семечки.

ВОЗ и все врачебные организации мира рекомендуют продолжать кормление грудью по крайней мере до 1 года (ВОЗ даже дольше, но это важно в странах с плохим питанием и гигиеной). Дальше это не имеет несомненных преимуществ для здоровья при полноценном основном питании.

Таблица прикорма детей до года (по рекомендациям Американской педиатрической ассоциации, базы и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания)

Только грудное молоко или адаптированная молочная смесь.

Можно по желанию давать очень небольшое количество прикорма (те же продукты, что в 6-8 месяцев, но без намерения заменять ими основное питание).

Начинают прикорм с любого из продуктов следующих групп: овощи, мясо, фрукты, зерновые каши, детские кисломолочные продукты, постепенно добавляя остальные продукты этих групп, включая потенциально аллергенные (рыбу, яйца). Консистенция — однородное пюре. Нельзя мёд и коровье молоко до года. Можно предлагать воду, особенно в жару.

Продолжают расширять набор продуктов из групп, подходящих для 6-8 месяцев, можно давать более крупные кусочки.

После 12 месяцев

Ребенок может есть все продукты, входящие в здоровое питание взрослых (можно ориентироваться на рекомендации ВОЗ), в том числе коровье молоко и мёд. 2,3 Семечки, орехи и мелкие леденцы опасно давать до 3 лет из-за риска подавиться.

Имеет смысл обсудить соки, которые раньше рекомендовали вводить по каплям чуть ли не с 2 месяцев. Сейчас специалисты по детскому питанию не рекомендуют давать много сока (как и других сладких напитков) ни в каком возрасте. Сок снижает аппетит, провоцирует кариес и не содержит ничего дополнительно полезного по сравнению с фруктами.

Ссылки на источники:

Togias A, Cooper SF, Acebal ML, Assa’ad A, Baker JR Jr, Beck LA, Block J, Byrd-Bredbenner C, Chan ES, Eichenfield LF, Fleischer DM, Fuchs GJ 3rd, Furuta GT, Greenhawt MJ, Gupta RS, Habich M, Jones SM, Keaton K, Muraro A, Plaut M, Rosenwasser LJ, Rotrosen D, Sampson HA, Schneider LC, Sicherer SH, Sidbury R, Spergel J, Stukus DR, Venter C, Boyce JA. Addendum Guidelines for the Prevention of Peanut Allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Sponsored Expert Panel. Pediatr Dermatol. 2017;34(1):e1.

Fewtrell, Mary; Bronsky, Jiri; Campoy, Cristina; Domellöf, Magnus; Embleton, Nicholas; Fidler Mis, Nataša; Hojsak, Iva; Hulst, Jessie M.; Indrio, Flavia; Lapillonne, Alexandre; Molgaard, Christian. Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: January 2017 – Volume 64 – Issue 1 – p 119-132

BR Carruth, PJ Ziegler, A Gordon, SI Barr Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic Association, Volume 104, Supplement 1, 2004,Pages 57-64

Рецепты и правила употребления детского овощного пюре

• С каких овощей начинается первый прикорм?
• Рейтинг производителей
• Выбор и подготовка ингредиентов
• Рецепты приготовления в домашних условиях
• Нормы и правила употребления
• Что делать, если ребенок не хочет есть пюре?

Овощное пюре для малышей в качестве прикорма рекомендуется в первую очередь. Не соки и не каши, как думают некоторые родители, а именно овощи. Они богаты витаминами и минеральными веществами, в них достаточно пищевых волокон, которые обеспечат ребенку мягкое и деликатное пищеварение и будут хорошей профилактикой запоров.

В этой статье мы расскажем о том, как вводить овощной прикорм, как приготовить вкусное и полезное пюре для грудничка, какие овощи давать и в каком количестве.

С каких овощей начинается первый прикорм?

Грудное молоко и молочные адаптированные смеси удовлетворяют требованиям ребенка примерно в течение первого полугодия жизни. Потом рацион малыша должен расширяться. Овощные пюре педиатры рекомендуют вводить в рацион в первую очередь. Но не все овощи допустимы для начала знакомства малютки с новой пищей.

Начинать вводить овощи рекомендуется с пюре. При этом оно должно быть приготовлено из гипоаллергенных овощей.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, овощной прикорм ему рекомендуется ввести с 5-6 месяцев. Для ребенка, который по стечению обстоятельств лишен грудного молока и питается смесями, лучше ввести овощи в рацион в 4-месячном возрасте.

Вводить овощи рекомендуется в определенной последовательности. Для самого первого знакомства с новой едой рекомендуются овощи, которые обычно не вызывают аллергии, так называемые низкоаллергенные. Это кабачок, брокколи и цветная капуста. При этом первое детское овощное пюре обязательно должно быть однокомпонентным, то есть содержать только один вид овощной культуры – только кабачковое или только пюре из цветной капусты.

Далее овощной рацион расширяют за счет продуктов средней аллергенности. Примерно через месяц после введения прикорма можно давать по порядку овощи из этого списка:

• тыква;
• морковь;
• картофель;
• патиссон.

Еще через месяц, в возрасте 7-8 месяцев, добавляют капусту, свеклу и огурцы, в год — томаты, а в 1,5 года – фасоль, горох и другие бобовые. Баклажаны рекомендуется вводить после полутора лет, ближе к 2 годам.

Рейтинг производителей

Готовое детское пюре в баночке – это удобно и безопасно. Производители заботятся о том, чтобы состав продукта был гипоаллергенным, сбалансированным. Для начала прикорма пюре в баночке – наиболее оптимальный вариант, ведь готовить домашнее пюре ради половинки чайной ложки, которую съест малыш, нецелесообразно. К тому же пюре в банке удобно взять с собой на прогулку, в поездку.

Выбор определенной марки детского питания – вопрос дохода и предпочтений семьи. Педиатр может лишь рекомендовать определенных производителей, но выбирать все равно родители будут сами, учитывая в том числе и предпочтения собственного малыша, ведь бывает, что ребенок пюре одной марки отказывается есть, а от такого же пюре, но другого производителя, он в восторге.

Рейтинг производителей детского овощного пюре составлен на основании нескольких критериев:

• безопасность и риск аллергии на продукт;
• вкусовые качества;
• отзывы родителей и педиатров.

По трем этим критериям можно расположить существующие ныне марки в следующем порядке:

• Humana;
• Gerber;
• «Бабушкино лукошко»;
• Nutricia;
• «ФрутоНяня»;
• «Тёма»;
• «Спеленок»;
• «Агуша»;
• Hipp.

При выборе готового пюре обязательно обращайте внимание на возрастную маркировку, на срок годности. Если при открытии баночка не издает хлопка, кормить ребенка таким пюре нельзя. При желании можно приготовить овощное пюре и самостоятельно, но следует соблюсти ряд важных условий.

Выбор и подготовка ингредиентов

Для приготовления домашнего овощного пюре, которое можно будет давать грудному ребенку, нужно выбирать только свежие овощи, внешний вид которых не вызывает нареканий. Если кабачок или тыква имеют потемнения, неровности, участки гнили, трещины, «порченные» бока, они для детского питания не подходят.

Овощи можно купить на рынке, в магазине, но самым лучшим вариантом являются плоды и корнеплоды, собранные на своем участке. Если дачи и огорода нет, выбирайте только те из покупных, которые выращены в вашей полосе. Импортные и привозные овощи и фрукты обычно напичканы большим количеством химикатов для сохранения их товарного вида. Особенно внимательно нужно относиться к выбору овощей, если в вашей полосе на них не сезон. Вместо покупного кабачка в разгар зимы лучше купить готовое пюре в баночке от проверенного производителя детского питания.

Не стоит отбирать на детское пюре овощи, бока которых лоснятся – не исключено использование воска, которым овощи натирают для сохранения ими влаги при транспортировке издалека.

Рецепты приготовления в домашних условиях

Приготовить пюре несложно. Задачу облегчит наличие на кухне блендера, пароварки. Неплохое пюре получается и в мультиварке. Для того чтобы сделать однокомпонентное пюре для первого прикорма, возьмите кабачок, хорошо вымойте его и очистите от кожицы. Нарежьте овощ на крупные куски, предварительно вынув семечки и сердцевину.

Если готовить овощи маленькими кусочками, в них при термической обработке почти не сохранится полезных веществ.

Куски кабачка сложите в чашу мультиварки, пароварку или небольшую кастрюлю с небольшим количеством воды. Доведите под крышкой до готовности. Блендером превратите отварной кабачок в пюре. Если оно получается густоватым, добавьте немного овощного бульона, который остался после термической обработки, либо кипяченой воды. Грудным детям солить и перчить овощное пюре не рекомендуется, но можно добавить пару капель оливкового масла холодного отжима. Готовое пюре не хранят. Перед следующим кормлением, в котором предусмотрен докорм овощами, его готовят заново.

После 8 месяцев ребенок сможет есть многокомпонентные пюре. В этом случае можно сразу готовить аналогичным способом несколько видов овощей, а потом делать из них единое пюре. Хорошо сочетаются между собой кабачок и морковь, кабачок и брокколи, цветная капуста и морковь, свекла и морковь. Почти все виды овощей прекрасно сочетаются с картофельным пюре, которое готовят аналогично, но с добавлением молока или воды (по разрешению педиатра), без сливочного масла. По мере роста малыша можно на основе обычных овощных пюре создавать супы-пюре, а также овощные муссы, например, из отварной тыквы и творога, из кабачка и отварной моркови.

Нормы и правила употребления

Прикорм начинают всегда с минимального количества нового продукта. Для малыша знакомство с овощами должно начинаться с половины чайной ложки. В течение суток мама должна внимательно наблюдать за малюткой. Если не проявится аллергии, кишечных расстройств, на следующий день можно увеличить объем овощного пюре до чайной ложки.

Схема прикорма грудничков не подразумевает добавления более чем одного нового продукта в два дня. Это важно, чтобы успевать отслеживать возможные негативные реакции детского организма на продукты питания. Для грудничка и его родителей будет полезным, если количество прикорма будет соответствовать нормам.

Определить их поможет таблица, указывающая минимальное и максимальное значение количества овощного пюре, допустимая в том или ином возрасте.

Возраст, мес

5

6

7

8

9

10

11-12

Количество овощного пюре в сутки, г

В таблице представлено суточное значение. Родители могут разбить это количество на два или три приема пищи, если ребенок любит овощи. Таким образом, ребенку в 5 месяцев можно будет дать овощи дважды в день по 15 граммов за одно кормление, а в 6 месяцев можно дать два раза по 25 граммов.

До года важно приучить ребенка есть овощи, иначе потом, в более старшем возрасте, малыш может отказаться принимать в пищу эти полезные и необходимые для его роста и развития продукты и блюда. Но только в теории дети должны съедать то или иное количество пищи. На практике все может получиться не так – ребенок будет требовать овощи чаще и больше либо откажется от них вообще. С последней проблемой чаще всего родители и обращаются к педиатрам.

Что делать, если ребенок не хочет есть пюре?

У ребенка, который не хочет есть овощное пюре в своем нежном возрасте, есть масса причин для такого поведения.

Вот лишь некоторые основания, по которым дети отказываются от этого блюда.

• Прикорм вводится слишком рано, ребенок психологически и физиологически не готов к нему – нужно отложить затею и вернуться к ней через неделю.
• Вкус овощей не нравится ребенку – попробуйте дать другой овощ. Если не ест кабачок, дайте брокколи, если отказывается от покупного магазинного пюре в баночке, приготовьте его в домашних условиях.
• Вид овощей непонятен или неприятен – сажайте ребенка чаще в стульчик за взрослый стол во время ужина или завтрака, он должен видеть, как едят свою пищу взрослые. Это сформирует представление о том, зачем вообще мама пристает к нему с ложкой и странной субстанцией в тарелке или баночке. Подавайте пюре в красивой детской тарелочке, пользуйтесь интересной ложкой с фигурками животных, заинтересуйте малыша в процессе принятия пищи.
• Ребенку не до овощей – у него режутся зубы или болит живот, он заболевает. В этой ситуации предлагать новые продукты нельзя, чтобы не увеличивать нагрузку на организм малыша.
• Малыш не голоден – в этой ситуации дождитесь, когда чадо проголодается и предложите овощное пюре в самом начале трапезы.
• Уже есть негативный опыт – если малыша заставляли есть овощи, толкали в него ложку силой, вкус пюре будет неприятным по вполне понятным психологическим причинам. В этой ситуации дайте ребенку возможность выбирать самостоятельно, есть или нет. А овощи, которые так нужны, можно подмешивать в другие виды пищи, например, в овощной супчик-пюре, в кашу.

Чтобы не допустить ситуаций, в которых ребенок возненавидит овощные блюда, важно все делать своевременно. Не стоит слишком слепо следовать советам родственников и педиатров о сроках прикорма. Если ребенок один раз в свои шесть месяцев отказался от кабачка, не нужно настаивать. Попробуйте предложить ему прикорм чуть позднее. Все дети развиваются с разной скоростью и согласно собственному графику. Это касается не только роста и веса, но и обменных процессов, процессов выработки необходимых ферментов в организме, ведь без них усвоение новой пищи невозможно.

Эта же рекомендация касается и количества съедаемых овощей. Ребенок никому ничего не должен. У него вполне могут быть свои вкусы и потребности в количестве прикорма. И не всегда его реальные потребности в точности соответствуют педиатрическим нормам и таблицам.

О том, как приготовить дома овощное пюре ребёнку 7-8 месяцев, смотрите в следующем видео.

Мужское бесплодие

Термин «мужское бесплодие» объединяет различные патологии репродуктивной системы, связанные с невозможностью зачать потомство. Проявляется в количественном и качественном изменении сперматозоидов, а также в нарушении их транспортировки по семявыносящим протокам. Может иметь моно- или мультифакторную природу развития и требует детального обследования. В процесс диагностики и лечения могут быть вовлечены следующие специалисты: андролог, уролог, иммунолог, ангиолог, хирург.

На заметку! Согласно статистике, на мужской фактор бесплодия в семейных парах приходится 45% случаев, на женский – 40%. Оставшиеся 15% занимают смешанные, иммунологические и идиопатические формы бесплодия. Первым обследование должен проходить мужчина, так как это занимает меньше времени и средств.

Мужская репродуктивная система: общие сведения

Сперматозоид – мужская половая клетка, участвующая в зачатии. Он состоит из хвоста, шейки и головки с генетическим материалом отцовского организма. Зарождение, созревание и транспортировку сперматозоидов во влагалище обеспечивают мужские репродуктивные органы:

• Яички – основные парные органы. Располагаются в кожаном мешочке (мошонке) и состоят из множества извитых трубочек – семенных канальцев. Отвечают за выработку сперматогенез и секрецию тестостерона.
• Придатки яичек – парные трубчатые структуры. Являются частью транспортной системы и обеспечивают созревание гамет.
• Семенные пузырьки – вырабатывают насыщенную фруктозой жидкость, которая служит источником энергии для созревших клеток.
• Предстательная железа – еще один источник питательной среды.
• Бульбоуретральные, или куперовы железы – производят жидкость, которая смазывает проток уретры и нейтрализует остаточную кислотность протоков.
• Семявыносящие и семяизвергающие протоки – разветвленная система мышечных трубок, которая транспортирует сперматозоиды и различные секреты в уретру пениса.

В основе работы репродуктивной системы лежит гормональная регуляция. Гипоталамо-гипофизарный комплекс отвечает за выработку гонадотропинов, которые контролируют работу половых структур. Основные гормоны:

• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) – стимулятор роста семявыносящих канальцев и продукции сперматозоидов;
• ЛГ (лютеинизирующий гормон) – активизирует спермогенез и выработку тестостерона яичками;
• тестостерон – отвечает за развитие мужской половой системы и поддержание функции размножения (формирование репродуктивных органов, развитие вторичных признаков, поддержание нормального либидо, мышечной массы).

В отличие от женской репродуктивной системы основная часть мужских половых органов расположена снаружи, что делает их более уязвимыми. Различают 2 основные формы бесплодия: секреторную и обтурационную.

Секреторная форма мужского бесплодия: причины

Секреторное бесплодие связано с нарушением производства сперматозоидов. Яички вырабатывают гаметы либо в недостаточном количестве, либо с различными дефектами, что в одинаковой степени затрудняет процесс зачатия. Основные причины:

• Неопущение яичка в мошонку, или крипторхизм – останавливает процессы образования половых клеток.
• Нарушение гормонального фона (недостаток тестостерона, высокий уровень кортизола) – замедляет функцию сперматогенеза.
• Инфекционные процессы в органах малого таза – туберкулез, сифилис, брюшной тиф, эпидемический паротит с поражением железистых тканей (орхит) негативно влияют на репродуктивную функцию мужчины и часто приводят к бесплодию.
• Варикоцеле – нарушение оттока венозной крови провоцирует ее застой и угнетают функции яичек. Выработка сперматозоидов снижается.
• Водянка –- скопление жидкости сдавливает ткани яичка и нарушает кровоснабжение (сходный эффект проявляется при запущенной паховой грыже).
• Радиационное излучение – сперматогенная ткань очень чувствительна к радиации и легко повреждается.
• Высокие температуры (посещение бань, саун, ношение тесной одежды из недышащих тканей) угнетают функцию сперматогенеза.
• Длительный прием лекарственных препаратов – антибиотиков, противоопухолевых средств, противоэпилептических лекарств.
• Генетический фактор – синдром Клайнфельтера, синдром де Кастелло и другие врожденные заболевания приводят к поражению спермогенного эпителия.
• Механическое повреждение (частые удары, профессиональное занятие велоспортом) сдавливают область промежности и нарушают кровообращение железистой ткани.

Обтурационная форма и ее причины

Развивается в ходе нарушения структуры половых протоков, в результате чего сперматозоиды не могут выйти в мочеиспускательный канал. Причины:

• врожденные аномалии (отсутствие придатка яичка, сужение или отсутствие семявыносящего протока);
• сдавливание протока кистой или опухолью;
• рубцевание тканей в результате травмы, операции или инфекционного процесса.

Другие виды мужского бесплодия

Помимо секреторной и обтурационной форм, существует иммунологическая форма бесплодия, вызванная иммунологической несовместимостью пары. На нее приходится до 15% всех случаев бесплодия. В этом случае организм вырабатывает антитела к сперматозоидам – чаще в организме женщины, реже – в организме самого мужчины.

Причиной временного бесплодия могут стать длительные и/или сильные стрессы, выраженный гиповитаминоз, недостаток белка в организме, а также пристрастие к алкоголю и табаку. Наиболее редкая форма мужского бесплодия – идиопатическая, когда врач не в состоянии обнаружить причину патологии (встречаемость – 0,5-1% случаев).

Диагностика

Чтобы узнать, лечится ли мужское бесплодие, необходимо пройти полное обследование половой системы. После консультации с врачом и первичного осмотра пациент проходит обязательные диагностические тесты – спермограмму и анализ крови на гормоны. Дополнительные процедуры (УЗИ органов малого таза, дуплексное сканирование сосудов) назначают по мере необходимости.

Спермограмма – основной тест на фертильность. Для подтверждения достоверности ее следует повторить 2-3 раза, соблюдая обязательное требование к подготовке: воздержание от половых контактов и мастурбации на 2–3 дня (но не более 5 дней).

• Объем – 2-5 мл (чайная ложка). Снижение значения говорит о гипофункции половых желез. Объем спермы менее 2 мл сводит вероятность зачатия к минимуму.
• Кислотно-щелочной баланс влияет на подвижность сперматозоидов. Нормальное значение – pH 7,2–8. В кислой среде спермии теряют подвижность и быстро погибают.
• Вязкость – не более 20,0 мм (в идеале – 5,0 мм). Слишком вязкая сперма не позволяет гаметам продвигаться в нужном направлении.
• Период разжижения – до 60 минут.
• Общее количество сперматозоидов в эякуляте – не менее 60 млн.
• Количество в 1 мл – не менее 20 млн.

Подвижность спермиев определяет их способность благополучно преодолеть цервикальный канал и достичь яйцеклетки. Для этого их движения должны быть достаточно быстрыми и направленными по прямой. Это свойственно далеко не всем сперматозоидам, поэтому при оценке подвижности принято использовать специальную градацию:

• Категория А – абсолютная норма: спермии движутся быстро и по прямой траектории.
• Категория В – движутся по прямой траектории, но с меньшей скоростью.
• Категория С – двигаются быстро, но не по прямой (совершают вращательные движения на месте или по кругу). Такие гаметы имеют мало шансов достичь яйцеклетки. Причина патологии в нарушении строения шейки или хвоста сперматозоида.
• Категория D – полностью неподвижные клетки.

В эякуляте здорового мужчины концентрация клеток категорий А и В должна составлять не менее 50%, из них категории А – не менее 25%. При снижении данного показателя ставят диагноз астенозооспермия (70% случаев мужского бесплодия). Если подвижные спермии отсутствуют, ставят диагноз некрозооспермии.

На заметку! С 2010 года ВОЗ использует альтернативную систему градации половых клеток: прогрессивно-подвижные сперматзоиды, непрогрессивно-подвижные (двигаются по кругу малого радиуса) и неподвижные. Согласно этой системе, в спермограмме здорового мужчины должно наблюдаться не менее 40% подвижных в целом и не менее 32% прогрессивно-подвижных сперматозоидов.

Морфология половых клеток:

• Уровень нормальных сперматозоидов – 50%. Снижение значения приводит к тератозооспермии.
• Незрелые спермии – не более 4% от общего числа. Их количество зависит от частоты половых контактов. При слишком активной половой жизни сперматогенез не успевает восполнять количество зрелых сперматозоидов, что приводит к снижению их общего количества и повышению процента незрелых спермиев.
• Лейкоциты – не более 1 млн в 1 мл и не более 1-2 в поле зрения микроскопа. Превышение значения свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
• Эпителиальные клетки – допустимы единичные включения.
• Наличие агглютинации – в норме отсутствует. Наличие агглютинации резко снижает подвижность сперматозоидов и вероятность зачатия.
• Эритроциты – в норме отсутствуют.

Показатели спермограммы изменчивы. Для подтверждения их достоверности следует проводить 2–3 повторных тестирования с перерывом в 14 дней. Соответствующий диагноз будет установлен только после неоднократного подтверждения изменений.

Лечение мужского бесплодия

Для лечения любой формы мужского бесплодия необходимо устранить причину проблемы – вылечить водянку или варикоцеле, отменить прием патогенного препарата, устранить воспалительные процессы и т.п. После этого назначают восстановительный курс для стимуляции функциональной активности сперматогенного эпителия – усиленное питание, щадящий режим, витаминотерапия. В серьезных случаях прибегают к хирургическому лечению, а также гормонозаместительной терапии для поддержания нормальной половой функции мужчины.

Гормонотерапия при мужском бесплодии

Качество спермы зависит от уровня мужских половых гормонов, которые вырабатываются в яичках и коре надпочечников под влиянием гипоталамо-гипофизарной системы. Если гормональная функция этих органов нарушена, приходится прибегать к временной или постоянной гормональной терапии.

На заметку! По данным медицинских исследований, уровень тестостерона в организме мужчины после 30 лет ежегодно снижается на 2–3%, что со временем становится причиной возрастного андрогенного дефицита. Сроки его проявления для каждого мужчины индивидуальны и зависят от исходного уровня тестостерона в организме.

Виды гормональной терапии:

• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) – восполняет дефицит мужских гормонов за счет синтетических аналогов. Применяется, если первопричина заболевания не установлена. Нередко назначается пожизненно.
• Блокирующая гормональная терапия – действует по принципу ребаунд-эффекта (перезагрузки). Прием повышенных доз тестостерона приводит к полному прекращению выработки эндогенного гормона. Считается, что период отдыха, который при этом получают половые железы, позволяет им после отмены искусственного гормона работать лучше.
• Стимулирующая гормонотерапия – применяется если причина гормональной недостаточности лежит в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Проводится лечение хорионическим гонадотропином.

Хирургические методы лечения

Хирургия является единственным способом решения обтурационных форм мужского бесплодия, врожденных аномалий половых органов и варикоцеле. Основные направления оперативного вмешательства:

• восстановление проходимости семенных протоков – вазовазостомия, вазоэпидидимостомия;
• нормализация кровотока в области яичек (особенно актуально при варикоцеле) – перевязывание проблемных вен, изменение сечения сосудов, реваскуляризация, склеротомия, шунтирование и др.;
• восстановление структуры половых органов – орхипексия (при крипторхизме), восстановление длины уретры при гипоспадии и т.п.

Исследования всех форм мужского бесплодия показали, что своевременное обращение к врачу и последовательное выполнение всех рекомендаций приводит к выздоровлению и благополучному зачатию ребенка в 40-45% случаев. Оставшимся 55% тоже не стоит терять надежды. Современная медицина предлагает альтернативные способы достижения беременности, в том числе с помощью методики ЭКО и ИКСИ.

Мужское бесплодие: главное — не сдаваться!

Как происходит зачатие ребенка, все мы знаем из школьного курса биологии. Но в учебниках не сказано, насколько труден и опасен путь сперматозоида к яйцеклетке. Мужской половой клетке размером в 50 микрометров необходимо преодолеть расстояние в двадцать тысяч раз большее, чем она сама, а затем проникнуть в яйцеклетку. В том случае, если сперматозоиды не способны совершить такой подвиг, врачи ставят мужчине диагноз «бесплодие».

Диагноз «мужское бесплодие»: так ли он страшен?

По данным ВОЗ, до 15% пар репродуктивного возраста [1] по всему миру не могут иметь детей. В России этот показатель колеблется от 7 до 18% в различных регионах. До 10% семей не могут зачать ребенка естественным путем. При этом в 4 случаях из 10 причина бездетности кроется в мужском организме [2] .

Мужское бесплодие — это нарушение мужской репродуктивной функции, которое выражается в количественном или качественном изменении сперматозоидов. Их либо слишком мало, либо они слишком слабы, чтобы достигнуть яйцеклетки и оплодотворить ее.

Но далеко не всегда ситуация безнадежна. При правильно выбранной терапии каждый четвертый мужчина после лечения может зачать ребенка. Кстати, статистика показывает, что успешность лечения мужского бесплодия на 13% превышает эффективность лечения женского. Главное в этом вопросе — вовремя обратиться к профильному специалисту — врачу-андрологу.

Причины мужского бесплодия

Факторами развития бесплодия у сильной половины человечества чаще всего становятся:

• Эндокринные нарушения (19% случаев). Сбои в гормональном фоне — одна из самых частых причин гибели сперматозоидов и отказа семенников производить новые.
• Варикоцеле (15% случаев). Расширение сосудов в яичках и семенном канатике приводит к повышению комфортной для развития сперматозоидов температуры 34°С. Это чревато повреждением и гибелью семени.
• Врожденные аномалии (12% случаев). Генетические патологии, перекручивание и неопущение яичек приводят к нарушению развития детородной функции. Исправить ситуацию можно в первые недели после рождения мальчика.
• Инфекционные заболевания (10% случаев). Заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз и др.), безусловно, на первом месте по уровню опасности. Но и другие инфекции, такие как бруцеллез, паротит (свинка), могут приводить к повреждениям производящих сперматозоиды клеток.
• Воспаления простаты и мочеточников становятся причиной бесплодия в 9% от общего числа случаев.
• Причины сексуального характера: преждевременная эякуляция, недостаточная эрекция или ее отсутствие. Для решения подобных проблем лучше обращаться не к андрологу, а к сексологу.
• Новообразования в яичках (3% случаев), как доброкачественные, так и злокачественные, нарушают потенцию.

К менее распространенным причинам патологии могут относиться: снижение общего иммунитета, прием антибиотиков и других лекарств, психогенные факторы. Тесное белье, любовь к горячей бане, активные занятия спортом также могут привести к потере жизнеспособности сперматозоидов.

Знаете ли вы?

Во время эякуляции в организм женщины попадает десятки, а то и сотни миллионов сперматозоидов, из которых «в живых» через несколько часов останется лишь несколько сотен. Около десятка смогут преодолеть «ворота» шейки матки, единицы достигнут яйцеклетки и лишь один единственный, первый «пробивший» защиту, оплодотворит яйцеклетку.

Виды мужского бесплодия

Разновидности неспособности к зачатию определяются анатомическими и функциональными признаками.

• Секреторное бесплодие. Развивается при нарушениях выработки и созревания сперматозоидов, может быть временным или постоянным. Временное нарушение созревания связано с воздействием вредных факторов: повышенной температуры тела и окружающей среды, токсических веществ. Устранение действия вредных факторов восстанавливает процесс созревания сперматозоидов. Так, операция при варикоцеле показывает эффективность в 90–95%. Секреторное бесплодие имеет постоянный характер при генетических или врожденных аномалиях развития канальцев придатков яичек. Поражение секреторных клеток канальцевой системы яичек наблюдается при эпидемическом паротите, аутоиммунных заболеваниях. Атрофия секреторных клеток канальцев придатков яичек, а также поражение канальцев яичек — явления необратимые.
• Экскреторное бесплодие обусловлено затруднением прохождения сперматозоидов по семявыводящему протоку. Препятствие движению сперматозоидов может быть вызвано спайками в канальцах придатка яичка. Сперматозоиды попросту не попадают в семенную жидкость. Спайки могут образоваться из-за воспалений, ЗППП, травм, новообразований в тканях яичек.
• Аутоиммунное бесплодие появляется при нарушении естественного барьера между сосудами и семявыносящими протоками (например, после травмы). В результате в крови формируется иммунный ответ — в данном случае за чужеродное вторжение организм принимает сперматозоиды. В результате антиспермальные специфические антитела уменьшают подвижность сперматозоидов, а потом последние и вовсе погибают.
• Сочетанное бесплодие наблюдается при нарушении созревания сперматозоидов и наличии препятствий к семяизвержению (эректильной дисфункции, к примеру).
• Относительное бесплодие определяется при отсутствии видимых причин: спермограмма в норме, препятствий для половой жизни никаких нет, а зачатие не наступает. Случается при нарушениях гигиены половой жизни.

Диагностика мужского бесплодия

Главным критерием выявления патологии является оценка жизнеспособности сперматозоидов.

Первым и основным исследованием является спермограмма. Перед проведением анализа на 4–6 дней рекомендуют половой покой и воздержание от алкоголя. Собранная в клинике сперма (для точности нужна свежая семенная жидкость) в тот же день исследуется на вязкость, время разжижения, кислотность, количество сперматозоидов и их подвижность.

При трех последовательных «плохих» результатах спермограммы врач устанавливает диагноз. Дальнейшие мероприятия направлены на выявление уровня поражения мужской репродуктивной системы. С этой целью используют инструментальные и лабораторные методы исследования.

Методы инструментальной диагностики

• В качестве скринингового метода выступает ультразвуковое исследование мошонки. При осмотре определяют состояние придатков и семенных канатиков, структуру и форму яичек, наличие спаечного процесса и дополнительных образований: кист, гидатид — рудиментов мюллеровых протоков, участков воспаления или опухолевого роста.
• ТРУЗИ (УЗИ простаты) проводится при подозрении на гипертрофию или воспаление предстательной железы. Оба этих состояния приводят к сужению протока семяизвержения. Генитография проводится для уточнения мест сужения семенных протоков. После введения контрастного вещества проводят рентгенографическое исследование.
• Биопсия яичек проводится при подозрении на злокачественную опухоль. С помощью прокола яичка также получают порцию сперматозоидов для проведения ЭКО.

Лабораторная диагностика

Согласно данным статистики, до 80% случаев мужского бесплодия сопровождается наличием урогенитальных инфекций. Методы диагностики мужского бесплодия в отношении заболеваний, передающихся половым путем, имеют определяющее значение. Исследует мазок из уретры, секрет предстательной железы, кровь. В уретре и секрете простаты могут быть обнаружены бактерии, хламидии, трихомонады, бледные трепонемы (возбудители сифилиса), микоплазмы. В крови определяют антитела — иммунные клетки, которые направлены на уничтожение чужеродных микроорганизмов. По результатам ИФА и ПЦР определяют длительность течения заболевания.

Также проводят исследования на уровень гормонов: пролактина, эстрадиола, лютеотропного и фолликулостимулирующего гормона. Все они имеют отношение к секреции и созреванию сперматозоидов.

К дополнительным исследованиям относятся пробы спермы и влагалищного секрета с целью выяснения иммунной реакции женщины, при которой разрушаются сперматозоиды.

Лечение мужского бесплодия

После диагностики и выяснения причин патологии врач назначает терапию. Лечение проходит в несколько этапов.

Так, после назначения от врача проходят курс требуемых процедур или приема препаратов (например, антибактериальных при инфекции). После лечения 3–4 месяца супружеская пара живет половой жизнью в рекомендуемом режиме: 2 раза в неделю. Если беременность не наступает, проводят медикаментозную стимуляцию синтеза сперматозоидов. Женщине в период овуляции производят искусственную инсеминацию в течение 2–3 циклов. Если проведенные мероприятия не оканчиваются положительным эффектом, применяют вспомогательные репродуктивные технологии: ЭКО-ИКСИ или ЭКО-ПИКСИ, в том числе с донорским сперматозоидом.

Эффективное лечение мужского бесплодия, в зависимости от вызвавших его причин, подразумевает следующие этапы:

Коррекция образа жизни

В первую очередь рекомендуют исключить влияние вредных факторов: высоких и низких температур, излучения. Необходимо отказаться от курения, употребления наркотических средств, алкоголя. Показано здоровое питание и активный образ жизни. Половая жизнь должна быть регулярной, не менее 3 раз в неделю.

Лекарственная терапия

При выявлении инфекции назначают антибактериальные средства для подавления возбудителя, а затем — иммуномодулирующие препараты и поливитамины для восстановления иммунитета.

При воспалительных процессах показаны НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), физиотерапия, иммуностимуляторы.

Для улучшения секреции сперматозоидов рекомендуют прием поливитаминных комплексов по 2–3 недели в течение 2–3 месяцев. Чтобы укрепить свежие формы сперматозоидов назначают витамины А и Е, которые имеют антиоксидантный эффект.

Эффективны в отношении сперматогенеза полиметаллические комплексы, содержащие цинк и селен. Из природных продуктов наибольшим содержанием цинка обладают тыквенные семечки. Для улучшения кровоснабжения яичек и простаты назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию: «Трентал», «Курантил», «Солкосерил».

Общестимулирующим эффектом обладает мед: гречишный или липовый, а также настойки элеутерококка, аралии, пантокрина.

Гормональные методы лечения эффективны при аутоиммунном виде мужского бесплодия. Для укрепления физиологического барьера между семенными протоками и кровеносными сосудами применяются глюкокортикоиды: гидрокортизон или преднизолон. Половые гормоны применяют с большой осторожностью, потому что они могут привести к эректильной дисфункции.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство проводится при варикоцеле или обтурации (нарушении проходимости канальцев).

Инсеминация

Процедуру проводят при иммунологической форме бесплодия. Сперму партнера или донора вводят специальной пипеткой внутрь матки. За счет этого исключается контакт сперматозоидов с шеечной слизью.

ЭКО с ИКСИ

Экстракорпоральное оплодотворение по технологии ИКСИ предполагает, что заранее выбранный единственный сперматозоид с помощью микроманипулятора подводят к надрезу оболочки яйцеклетки. Внутрь он проникает самостоятельно. Отбор сперматозоида происходит под микроскопом — выделяют самый подвижный и морфологически «правильный». Оплодотворение проходит in vitro, то есть в лабораторных условиях. ЭКО с ПИКСИ Отличается от предыдущего тем, что сперматозоид выбирают не визуально, а с помощью гиалуроновой кислоты. Этот метод позволяет получить для инъекции наиболее зрелый, здоровый сперматозоид. Супертонкой иглой сперматозоид вводят в цитоплазму яйцеклетки.

Донорство спермы как крайняя мера

При отсутствии эректильной функции сперматозоиды получают непосредственно из яичка. Если ни один из сперматозоидов не способен к оплодотворению, используется сперматозоид донора.

Если после года постоянных попыток беременность так и не наступила, не следует терять времени, ожидая у моря погоды. Чем раньше семейная пара начнет обследование и лечение, тем больше шансов стать родителями, потому — не медлите! Современная медицина способна подарить радость родительства даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях.

Куда можно обратиться мужчине для лечения бесплодия?

На этот вопрос нам ответил лауреат Премии Правительства РФ, кандидат медицинских наук, главный врач медцентра по лечению бесплодия «Эмбрион» Ким Нодарович Кечиян:

«Преодолеть бесплодие возможно! Но нужно со всей ответственностью подойти к выбору клиники. Прежде всего убедитесь, что у медучреждения есть лицензия. Затем как можно больше узнайте о врачах: большой ли стаж, повышают ли квалификацию, какой репутацией пользуются. Не забудьте убедиться и в хорошей оснащенности клиники, ведь успех лечения зависит в том числе и от этого. Если вас все устроило, можно обратить внимание и на менее важные факторы: ценовую политику, в частности, есть ли у клиники спецпредложения, которые помогут сэкономить, а также уровень сервиса и различные дополнительные услуги, как, например, возможность круглосуточной консультации специалиста.

Что касается нашей клиники «Эмбрион», то, работая с 1992 года, мы накопили огромный опыт в области лечения бесплодия. Некоторые наши врачи практикуют более 30 лет. Мы понимаем, что потребность в консультации может возникнуть в любой момент, поэтому у нас предусмотрена возможность круглосуточного контакта с врачом. Лицензия представлена в открытом доступе на нашем сайте, там же можно ознакомиться с различными акциями и ценами, которые, кстати, вполне демократичны. Внимательное отношение к каждому пациенту, первоклассный сервис высокотехнологичное оборудование — все это, безусловно, ждет в клинике «Эмбрион». Но больше о нашем медицинском центре по лечению бесплодия скажет статистика: за время работы «Эмбриона» родилось более 7500 детей!»

P. S. Медцентр по лечению бесплодия «Эмбрион» ведет прием пациентов ежедневно, включая выходные и праздничные дни.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007343 от 9 января 2014 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Мужское бесплодие

Диагностика и принципы лечебной тактики
Автор: Сегал А. С., профессор кафедры урологии МГМСУ

Бесплодие является сложной и нерешённой медико-социальной проблемой. Статистика свидетельствует, что в мире от 8 до 15% супружеских пар бездетны не по своему желанию. Примерно в половине случаев это связано с нарушением репродуктивной функции мужчины.

Бесплодие у мужчин, по сути, не является нозологической формой, однако, благодаря чёткой очерченности феномена, клинической и социальной значимости оно приобрело самостоятельное значение. Мужское бесплодие прямо или косвенно обусловлено большим количеством весьма разнообразных по природе заболеваний или факторов. Отсюда проистекает определенный парадокс, который состоит в том, что в настоящее время для специалиста не представляет трудности установить, страдает ли мужчина бесплодием (т.е. определить его фертильность), но весьма сложно и трудоёмко выявить причину патоспермии, вызвавшую бесплодие и тем более добиться успеха в его лечении.

В этой связи целесообразно обратить внимание на два обстоятельства:

• Следует признать, что современная медицина не располагает глубокими систематизированными данными о причинах формирования различных видов патоспермий, поскольку нарушения происходят на клеточном уровне и включают микробиологические, биохимические, иммунологические и цитологические компоненты.
• Полиэтиологический характер и многообразие механизмов развития мужского бесплодия определяют часто возникающую необходимость участия в курации этой категории больных, помимо уролога или андролога, также терапевта, эндокринолога, невропатолога, генетика и других специалистов.

Под бесплодием принято понимать отсутствие зачатия при регулярной половой жизни без контрацепции у лиц детородного возраста в течение, по крайней мере, 12 месяцев.

В настоящее время отсутствует единая, общепризнанная и имеющая терминологическую точность классификация мужского бесплодия. В то же время сохраняется целесообразность выделения экскреторной формы, когда нарушено выведение сперматозоидов по семявыносящим путям (обструкция вследствие перенесенного воспалительного поражения, агенезия, травма, ретроградная эякуляция и др.) и секреторной формы – нарушение сперматогенеза.

Секреторное бесплодие может быть следствием непосредственного поражения яичек (первичный, гипергонадотропный гипогонадизм) или результатом гипоталамо-гипофизарной недостаточности (вторичный, гипогонадотропный гипогонадизм). Целесообразно выделять и аутоиммунное бесплодие.

Вполне обоснованно различать первичное и вторичное бесплодие. При первичном бесплодии неизвестно случаев беременности от данного мужчины, при вторичном – беременность ранее наступала, но отсутствует при регулярных интравагинальных сношениях в течение одного года. При вторичном бесплодии шансы на восстановление фертильности выше, реже встречаются врожденные и грубые нарушения сперматогенеза. Установлено, что у здоровых супругов при частоте половых актов 2 раза в неделю вероятность наступления зачатия составляет 20-25% за один менструальный цикл, 5 раз в неделю – 40-42%.

Обследование мужчины

Исходя из того, что мужская репродуктивная функция нарушена примерно в 50% случаев бесплодного брака, становится очевидной необходимость обследования мужчин в каждом подобном случае, причём незамедлительно, учитывая также его простоту и доступность.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза, причем у обоих супругов, играет важную роль при выявлении причины бесплодия.

Важно установить продолжительность вынужденного бесплодия, что имеет также и прогностическое значение.

При анализе копулятивной функции следует учитывать, что её нарушения составляют около 2% от всех причин бесплодия. Средняя частота менее двух интравагинальных сношений в месяц может быть расценена как этиологический фактор инфертильности. Очевидно, что различные формы анэякуляции и экстравагинальных семяизвержений приводят к бесплодию.

Важно учитывать возможное наличие ряда системных заболеваний, влияющих на фертильность: сахарный диабет, туберкулез, органические расстройства нервной системы, хронические поражения двигательной системы, почечная и (или) печеночная недостаточность.

Обращается внимание на заболевания, сопровождающиеся гипертермией, поскольку повышение температуры тела выше 38?С может угнетать сперматогенез в течение до полугода.

Из оперативных вмешательств следует отметить пособия при заболеваниях уретры, предстательной железы, шейки мочевого пузыря, паховой грыже, а также ретроперитонеальные вмешательства, в том числе, сопровождающиеся лимфаденэктомией.

Особое внимание уделяется перенесенным операциям по поводу варикоцеле, гидроцеле, перекрута семенного канатика, крипторхизма и срокам опущения яичек в мошонку.
Вазорезекция – наиболее частая причина хирургической обструкции семявыносящего протока, которая приводит также к образованию антиспермальных антител.

Важно установить наличие в прошлом воспалительных поражений уретры, предстательной железы, семенных пузырьков и, особенно, придатка яичка (эпидидимит). Крайне отрицательное прогностическое значение имеет перенесенный одно- или двусторонний орхит, возникающий обычно на фоне инфекционного паротита, а также травма яичек.

Целенаправленно уточняется воздействие всевозможных отрицательно действующих на репродуктивную систему мужчин факторов: поступление в организм ядов и токсических веществ, алкоголизм, длительный приём лекарственных препаратов (цитостатики, гормоны, циметидин, нитрофураны и т.д.), высокая температура внешней среды, ионизирующее излучение, электромагнитные поля сверхвысокой частоты, недостаточное питание и др.

Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются варикоцеле, обнаруживаемое примерно в 40% случаев мужской инфертильности, аномалии развития яичек (аплазия, гипоплазия, крипторхизм) и инфекционно-воспалительные поражения придаточных половых желез (предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек).

Физикальное обследование

Обращается внимание на состояние вторичных половых признаков, формирование которых происходит под контролем андрогенов. Их недостаточное развитие и выраженность свидетельствуют об андрогенной недостаточности в периоде полового созревания.

Характеризуя телосложение пациентов, исследуется соотношение роста с длиной нижних конечностей (трохантерный индекс в норме равняется 1,96). Настораживающим моментом являются излишне длинные конечности (трохантерный индекс меньше 1,96; длина размаха рук превышает рост).

Определяется степень выраженности и топография подкожно-жировой клетчатки. Её избыточное развитие и отложение в области таза, бедер, лобка также является косвенным признаком гипогонадизма. Об этом свидетельствует и недостаточный темп оволосения на теле и лице, горизонтальный уровень оволосения на лобке. Недостаточное развитие мышечной системы, контролируемое тестостероном, также является симптоматичным. Гинекомастия характерна для синдрома Клайнфельтера (хромосомная аномалия, приводящая к бесплодию), реже она встречается при эстрогенсекретирующих опухолях надпочечников или яичек.

Далее приступают к исследованию половых органов.
Наличие выделений воспалительного характера из уретры является основанием для углубленного обследования на ИППП. Гипоспадия и эписпадия могут быть причиной бесплодия в тех случаях, когда эякулят не попадает во влагалище или оказывается в его дистальном отделе.

Исследование яичек производится при положении больного стоя. В норме яички пальпируются в нижней половине мошонки. При различных патологических состояниях может иметь место их высокое расположение в мошонке, внутри пахового канала, эктопическое расположение (т.е. вне нормального пути опускания яичка), наконец, яички могут не пальпироваться в случаях их отсутствия (агенезия) или локализации в брюшной полости.

В норме яички располагаются в мошонке вертикально, а придатки находятся позади или медиальнее.
Объём яичек мужчины составляет около 15 см3, для их измерения используются различные модели орхидометров. Определению объема яичек при диагностике бесплодия придается особое значение, учитывая, что около 97% объема занимают извитые семенные канальцы. Яички объемом менее
15 см3 или 40 мм длиной считаются гипоплазированными или гипотрофированными. Существует четко выраженная корреляция между общим объемом яичек и числом сперматозоидов в эякуляте. В норме яички имеют эластическую консистенцию. Мягкая консистенция обычно сочетается со снижением сперматогенеза. При гипогонадотропном гипогонадизме яички обычно маленькие и мягкие. Маленькие и плотные яички свойственны синдрому Клайнфельтера. Твердая консистенция яичка, особенно в сочетании с его увеличением, требует исключения опухоли.

В норме придаток яичка имеет продолговатую форму, мягкую консистенцию. Тотальное или локальное увеличение и уплотнение придатка яичка в большинстве случаев является следствием воспалительного поражения. Нередко пальпируемые в области головки придатка кистозные образования имеют доброкачественную природу и не влияют на фертильность. Семявыносящие протоки пальпируются в норме вплоть до наружных колец паховых каналов в виде тонких, плотных трубчатых, гладких структур.

В настоящее время доказана способность варикоцеле вызывать пато-спермию и приводить к бесплодию, при этом корреляция между степенью выраженности расширения вен семенного канатика и патоспермии отсутствует. Различают субклиническую степень варикоцеле (изменения выявляются лишь путем допплерографии), 1-ую степень (расширение определяется пальпаторно при приеме Вальсальвы), 2-ую степень (расширенные вены легко пальпируются в виде «виноградной грозди» или «клубка червячков»), 3-ю степень (расширенные вены видны на глаз через кожу мошонки). Для исключения воспалительного поражения придаточных половых желез выполняется трансректальная пальпация предстательной железы и семенных пузырьков. Далее исследуются: моча, полученная тремя порциями, и секрет простаты, а также спермальная плазма на наличие признаков воспаления.

Лабораторные и специальные исследования

Анализ эякулята является кардинальным тестом, позволяющим сделать заключением о сохранности фертильности, наличии и степени её нарушения, и, наконец, бесплодии.
Перед исследованием необходимо половое воздержание в течение 3-х суток. С целью выработки унифицированного подхода к ведению данной категории больных приводим нормативы при исследовании эякулята, предложенные ВОЗ.

В норме после разжижения эякулята при комнатной температуре в течение 20-30 минут показатели следующие:

• Объем эякулята более 2,0 мл;
• рН от 7,2 до 7,8;
• Концентрация сперматозоидов более 20 млн/мл, но не более 200 млн/мл;
• Сперматозоидов с прогрессивным движением вперед (категория “а” + “в”) более 50%, из них половина с быстрой линейной прогрессией (категория “а”);
• Морфологически нормальных сперматозоидов более 50% или более 30% с нормальной морфологией головки;
• Содержание лейкоцитов менее 1 млн/мл;
• Отсутствие антиспермальных антител (MAR < 10%);
• Агглютинация сперматозоидов не выявляется.

Приведенные показатели соответствуют понятию «нормозооспермия».

Если первый анализ эякулята нормальный, то нет необходимости в повторном исследовании. В случаях выявления патоспермии анализ следует повторить. Если результаты второго анализа значительно отличаются от первого, необходимо повторить исследование через несколько недель – прежде, чем принимать любые решения относительно лечения.

Различные нарушения эякулята в отечественной литературе классифицируются следующим образом:

• Асперматизм (разновидность анэякуляторного сношения) – полное отсутствие эякулята.
• Аспермия – полное отсутствие как сперматозоидов, так и клеток сперматогенеза в эякуляте.
• Азооспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза.
• Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл.
• Астенозооспермия – менее 50% сперматозоидов с движением категории “а”+ “в” или менее 25% категории “а”.
• Тератозооспермия – менее 50% морфологически нормальных сперматозоидов или менее 30% с нормальной морфологией головки.
• Некрозооспермия – преобладание в эякуляте мёртвых сперматозоидов, встречается реже.
• Олигоастенотератозооспермия – нарушение всех трёх показателей.

Очевидно, что абсолютное бесплодие может быть обусловлено лишь крайней степенью патоспермии (аспермия, азооспермия, некрозооспермия, тяжелые формы олигоастенотератозооспермии). В остальных случаях для характеристики ситуации рекомендуем, исходя из клинических и морально-психологических соображений, пользоваться термином «снижение фертильности».

В случаях уменьшения размеров яичек и (или) концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл следует определить уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, а также тестостерона (Тест), что позволит установить характер гипогонадизма. Очевидно, что первичный гипогонадизм сопровождается повышением уровня гонадотропных гормонов, а вторичный – их понижением. Следует учитывать, что нормальные значения концентрации гормонов в периферической крови отличаются при использовании диагностических наборов различных фирм-произво-дителей.

Показаниями для тестикулярной биопсии (открытой или пункционной) является азооспермия в сочетании с нормальным объемом яичек и нормальным уровнем ФСГ. При этом только анализ гистологической картины способен ответить на вопрос: имеет ли место обтурационный (сперматогенез значительно угнетён, но в целом сохранён) или секреторный (блок созревания сперматозоидов, синдром одних клеток Сертоли) генез патоспермии.

Рентгенологическое исследование гипоталамо-гипофизарной области показано пациентам с резко выраженной гиперпролактинемией. При подозрении на хромосомную аномалию выполняется исследование кариотипа.
На основании сопоставления данных анамнеза, объективного исследования, анализа эякулята и дополнительных тестов выносится суждение о наличии абсолютного бесплодия или снижения фертильности на почве выявленного основного заболевания. Если основное заболевание или причинный фактор не обнаружены, то делается заключение об идиопатическом характере имеющейся патоспермии.

Общеизвестно, что мужское бесплодие крайне трудно поддаётся лечению или временной коррекции. Учитывая многообразие причинных факторов, становится очевидной бессмысленность попытки оперировать в данном вопросе какими-либо усредненными статистическими данными. Возможности лечения бесплодия, возникшего, скажем, на почве простатита, отличаются от таковых в случае варикоцеле и, тем более, хромосомной аномалии.

Принципы лечения бесплодия у мужчин

В настоящее время при лечении мужского бесплодия наиболее признанными являются следующие положения:

• Все диагностические и лечебные действия в отношении обоих супругов должны быть координированы;
• Попытки лечения должны быть ограничены определенными временными параметрами;
• Исключаются всевозможные неблагоприятно действующие факторы, рекомендуется адекватный ритм половой жизни, улучшаются условия труда, рекомендуется полноценное питание. Отменяются медикаментозные средства, не относящиеся к крайне необходимым;
• Если основное заболевание (причинный фактор) установлено, то лечение носит патогенетический характер. В случаях идиопатической патоспермии применяются общеукрепляющие и витаминные препараты, включая токоферол: средства, улучшающие микроциркуляцию, биогенные стимуляторы метаболических процессов;
• При воспалительных поражениях уретры и придаточных половых желез производится их санация;
• Коррекция крипторхизма осуществляется в возрасте до 3 лет;
• Выявленное варикоцеле, независимо от степени выраженности, подлежит оперативному устранению;
• При проведении гормональной терапии длительность непрерывного курса должна соответствовать 2,5 месяца, учитывая продолжительность цикла сперматогенеза 72-76 дней;
• Целью терапии андрогенами первичного (гипергонадотропного) гипогонадизма является поддержание нормального мужского фенотипа и активизация копулятивной функции. Шансы на коррекцию бесплодия в данной ситуации минимальные;
• Для лечения бесплодия на почве вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма относительно успешно используются антиэстрогенные препараты, аналоги ФСГ, ЛГ и, в последнее время, ГТ-РГ. Избыточное влияние пролактина блокируется бромкриптином;
• Выявление аутоиммунного бесплодия требует специальных методов лечения;
• При экскреторной азооспермии попытки оперативного восстановления проходимости семявыносящих путей целесообразно ограничить неосложнёнными ситуациями, позволяющими рассчитывать на относительно стабильный результат. В остальных случаях, с учетом современных возможностей вспомогательных репродуктивных технологий, можно сразу приступать к попыткам получения сперматозоидов из придатка яичка (МЕЗА, ПЕЗА) или самого яичка (ТЕЗЕ) с последующим ЭКО-ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение путем инъекции единичного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки).

Лечение бесплодия

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Подарок для настоящих мужчин!

Крепкое мужское плечо – не просто красивая фраза. Настоящий мужчина – опора и для семьи, и для страны, поэтому ему так важно оставаться зд.

Второе мнение

Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Каранашев Артур Адамович

Максимов Максим Олегович

Заместитель главного врача по лечебной работе

Редько Роман Валерьевич

Кандидат медицинских наук, доцент

Когда стоит обратиться к урологу?

“Men’s Health. Советы экспертов”, медицинский блог (ноябрь 2014г.)

“Men’s Health”, медицинский блог (июнь 2014г.)

“Ваш доктор” (часть 1), ТВ-программа, телеканал “Телевизионный дамский клуб” (май 2011г.)

“Ваш доктор” (часть 2), ТВ-программа, телеканал “Телевизионный дамский клуб” (май 2011г.)

Мужское бесплодие – неспособность мужчины воспроизвести потомство. По статистике ВОЗ, более чем в 45% случаев именно мужской фактор является причиной бесплодия. 40% приходится на долю женского бесплодия, а оставшиеся 15% связаны с несовместимостью партнеров (женский организм вырабатывает подавляющие активность сперматозоидов антитела) или другими редкими заболеваниями.

Симптомы бесплодия у мужчин

Трудность заключается в том, что внешние признаки бесплодия у мужчин чаще всего не наблюдаются. Мужчина может себя нормально чувствовать, не испытывать никаких проблем в интимной жизни, однако в течение длительного времени не иметь потомства. О том, что у них есть проблемы с репродукцией, многие мужчины узнают только после обследования.

Если зачатие не наступает в течение года активной сексуальной жизни без применения контрацептивов, паре (и женщине, и мужчине) необходимо провериться на бесплодие, пройти полноценное обследование.

Диагностика и лечение бесплодия в МедикСити

Диагностика и лечение бесплодия в МедикСити

Диагностика и лечение бесплодия в МедикСити

Опыт наших врачей урологов-андрологов показывает: бесплодие лечится! При этом диагностика и лечение бесплодия у мужчин намного проще и дешевле, чем решение проблемы женского бесплодия. Главное, как можно раньше обратиться к специалисту. Запущенные формы могут привести к хроническим воспалительным процессам и значительно затруднить лечение.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия.

Виды мужского бесплодия

Различают несколько видов мужского бесплодия:

• секреторное бесплодие;
• обтурационное бесплодие;
• иммунологическое бесплодие.

Секреторная форма мужского бесплодия

При данной форме заболевания яички не производят достаточного количества сперматозоидов, либо в строении сперматозоидов есть дефекты или нарушена их подвижность.

Нарушения в работе яичек могут вызывать следующие заболевания у мужчин:

• расширение вен семенного канатика (варикоцеле, встречается в каждом четвертом случае);
• крипторхизм (аномалии, при которых яички находятся вне мошонки);
• водянка яичка;
• злокачественная опухоль яичек;
• паротит (свинка).

Обтурационная форма мужского бесплодия

При этом заболевании продвижение сперматозоидов по семенным каналам становится затруднительным или невозможным в результате препятствия в виде опухоли, кисты или послеоперационного рубца.

Обтурационное бесплодие вызывается такими заболеваниями, как:

• воспаление яичек;
• непроходимость (обтурация) семявыносящих канальцев;
• отсутствие с рождения придатков яичек или семявыводящих путей;
• простатит;
• эректильная дисфункция;
• операция с перевязкой или удалением части семенных протоков.

Иммунологическое бесплодие

Эта форма встречается достаточно редко. В подобных случаях иммунная система мужчины вырабатывает антитела, которые убивают сперматозоиды, в результате чего невозможно произвести зачатие.

Иногда причина кроется и в иммунологической несовместимости партнеров (при этом нередко и мужчина, и женщина имеют детей от предыдущих браков).

Причины мужского бесплодия

Наиболее известные причины бесплодия у мужчин:

Внешние причины бесплодия, ухудшающие качество спермы:

• курение, злоупотребление алкоголем, наркомания;
• нарушение терморегуляции яичек (перегрев при неправильно подобранном по размеру нижнем белье);
• удары и травмы в области промежности;
• употребление некоторых лекарственных препаратов, прохождение химиотерапии и др.

Заболевания и нарушения в работе организма:

• гормональные дисфункции (гормональное бесплодие), при которых снижена выработка тестостерона;
• воспалительные заболевания мочеполовых органов (уретрит, простатит и др.)
• заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, сифилис и др.).

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика бесплодия у мужчин

Не секрет, что многие мужчины не желают обследоваться, считая, что, если у них нет проблем с потенцией, то не может быть и проблем с воспроизведением потомства. Однако репродуктивные способности мужчины определяются, в первую очередь, показателями качества спермы (количество сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку). Кроме того, причиной бесплодия могут быть скрыто (без явных симптомов) протекающие инфекционные заболевания мочеполовой системы. Именно поэтому так важно как можно раньше провести обследование на бесплодие и, выявив причину, приступить к лечению бесплодия.

Методы диагностики мужского бесплодия

Наши диагностические возможности включают весь спектр лабораторных исследований – диагностику инфекций с помощью серологических и молекулярно-биологических методов, биохимические, бактериологические, общеклинические, гемостазиологические, цитологические и иммунологические и методы исследования.

Спермограмма

Спермограмма — анализ на бесплодие, показывающий количество сперматозоидов в заданном объеме спермы, их строение, жизнеспособность и подвижность. Отклонения от нормы могут привести к мужскому бесплодию.

• олигоспермия — недостаточное количество сперматозоидов (менее 30 млн. на 2-5 мл. спермы);
• астеноспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов;
• тероспермия — нарушения в самом строении сперматозоидов;
• азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов.

Посев спермы

Этот анализ на бесплодие у мужчин делается в том случае, если спермограмма показала наличие инфекции. С помощью посева определяется тип микроорганизмов.

На объективность результатов обследования влияют определенные условия. Материал для анализа должен поступить на обследование в течение часа после семяизвержения, причем он должен сохранить температуру человеческого тела (поэтому собирать его лучше в условиях клиники). За три дня до сдачи анализа необходимо воздержаться от половых контактов.

Эндокринные исследования

Диагностика мужского бесплодия обязательно включает исследования гормональной системы мужчины (гипотоламуса, гипофиза и яичек). Особенно важно исследование гипофиза, который вырабатывает гормоны, отвечающие за качество спермы.

Генетические, иммунологические исследования.

Иногда для выяснения причины бесплодия у мужчин требуется проведение дополнительных методов диагностики.

Лечение мужского бесплодия в МедикСити

Лечение мужского бесплодия в МедикСити

Лечение мужского бесплодия в МедикСити

Лечение мужского бесплодия

Лечение бесплодия зависит от первопричин, стадии заболевания и индивидуальной переносимости лекарственных препаратов. Мы применяем методики, которые позволяют в кратчайшие сроки достичь восстановления у пациента репродуктивных способностей. Лечение бесплодия – это комплекс мер, включающий медикаментозную терапию, физиотерапию, иглорефлексотерапию и т.д.

При обнаружении инфекций, передающихся половым путем (ИППП), проводится комбинированный курс лечения бесплодия. При отклонениях в гормональной сфере назначаются специальные лекарственные препараты. Для улучшения качественных показателей спермы потребуется принимать иммунокорректоры, витамины, гомеопатические препараты.

Если диагностика выявила, что на пути сперматозоидов возникают препятствия (например, при варикоцеле или паховой грыже), может потребоваться хирургическое вмешательство. Варикоцеле – одна из самых часто выявляемых причин мужского бесплодия. Такие проблемы лучше выявлять и устранять в подростковом возрасте, для чего требуется регулярное посещение мужчиной уролога, начиная с детского возраста.

В ситуациях, когда сперматозоиды недостаточно подвижны и жизнеспособны или имеют аномалии в строении, прибегают к методам искусственного оплодотворения (отзывы о лечении бесплодия сегодня говорят о популярности данного метода).

В Многопрофильной клинике МедикСити» Вы не только узнаете, как лечить бесплодие, но и получите полноценную квалифицированную помощь в лечении простатита, баланопостита, варикоцеле, снижении либидо, импотенции и многих других урологических заболеваний.

Мы знаем, как сохранить Ваше мужское здоровье!

Мужское бесплодие: диагностика и возможности терапии

Несмотря на то что в этом году XVI Конгресс «Мужское здоровье» прошел в формате on-line, мероприятия, состоявшиеся в течение трех дней, отличались широким разнообразием и активным участием в них слушате­лей. Одной из таких сессий стала «Школа мужского бесплодия», в рамках которой докладчики рассказали о методах диагностики и возможностях терапии при мужском факторе бесплодия.

Насколько непроста проблема мужского бесплодия

Врач уролог-андролог, к.м.н., врач высшей категории клиники вспомогательных репро­дуктивных технологий «Дети из пробирки» Ольга Николаевна Сэпп напомнила о том, что бесплодный брак является социально значимой проблемой: по данным ВОЗ, сегодня в мире уже почти 190 млн человек обратились за медицинской помощью по поводу беспло­дия, при этом число бездетных пар неуклонно возрастает, ежегодно регистрируется более 2 млн новых случаев бесплодия.

«Существуют определенные проблемы при сборе эпидемиологических данных о мужском бесплодии, – отметила доктор О.Н. Сэпп. – В известные опросы включаются только муж­чины, планирующие зачатие и не использу­ющие контрацепцию. Информация о числе бесплодных мужчин, которые никогда не уча­ствовали в незащищенных половых контактах, отсутствует. В регионах, где имеются культу­рологические и патриархальные препятствия (Ближний Восток, Северная Африка) информа­ция о мужском бесплодии в целом отсутствует. Мужчины отказываются проходить оценку фертильности, ведь для них причиной бес­плодия, как правило, является женщина. А многоженство и местные традиции позволяют бесплодному мужчине приводить брата или родственника для оплодотворения жены, чтобы сохранить свой статус в глазах сообще­ства. Имеются отличия в эпидемиологической оценке бесплодия по срокам отсутствия зача­тия: в ряде клинических исследований это не 1 год, а 5 лет. Кроме того, мужское бесплодие не всегда определяется как заболевание, что приводит к искажению данных статистики». Докладчик сообщила, что мужское бесплодие выступает в качестве единственного фактора в 30% случаев, внося в совместный фактор (вместе с женским) еще 20%.

«Современные клиницисты рассматривают в качестве предиктора мужского здоровья спермограмму – биомаркер потенциала муж­ской фертильности, – сказала доктор О.Н. Сэпп. – Около 10% генома человека участвуют в процессе воспроизводства, поэтому гене­тические мутации могут оказывать влияние не только на мужскую фертильность, но и на физиологические процессы организма: раз­витие муковисцидоза, синдрома Линча, риски заболеваний при синдроме Клайнфельтера и др. Синдром тестикулярной дисгенезии возни­кает в результате нарушения эмбрионального и гонадного развития плода и приводит к возникновению патозооспермии, гипоспадии, крипторхизма, рака яичек. Мужчины с нару­шениями фертильности имеют более высокий риск развития ревматоидного артрита, рас­сеянного склероза, псориаза, аутоиммунного тиреоидита, ишемической болезни сердца. Исследователи США обнаружили рост более чем на 46% онкологических заболеваний у бесплодных мужчин по сравнению с фер­тильными».

Доктор О.Н. Сэпп напомнила, что из множе­ства предполагаемых на сегодняшний день причин, вызывающих нарушение функции сперматозоидов, повреждение ядерной ДНК является наиболее изученной и все более признаваемой в качестве ключевого фактора, влияющего на качество эмбриона, его раз­витие и имплантацию. «Оксидативный стресс является ведущей причиной ультраструктур­ных изменений сперматозоидов, приводящей к одно- и двухцепочечным разрывам молекул ДНК, нарушению упаковки хроматина, микро­делециям хромосом, мутации генов, – сказала Ольга Николаевна. – Около 8% бесплодных мужчин имеют аномальную целостность ДНК, несмотря на нормальные параметры спер­мы. При наличии более 40% фрагментации ДНК вероятность оплодотворения in vitro и с помощью внутриматочной инсеминации практически сведены к нулю. При нарушении целостности ДНК более чем на 30% можно спрогнозировать до 40% выкидышей».

Подробно остановившись на пробле­ме идиопатического мужского бесплодия, докладчик сообщила о возможных причинах и молекулярных механизмах, лежащих в его основе: по литературным данным, ими явля­ются оксидативный стресс, фрагментация ДНК сперматозоидов, протеомные нарушения сперматозоидов, мутации генов. «За послед­ние 10 лет пристальное внимание уделяется генетическим факторам мужского бесплодия – «отцовскому эффекту», когда в результате нарушения мужского генома возникают ген­ные изменения ДНК, хромосомные изменения (структуры и числа), фрагментация ДНК. Все больше появляется свидетельств тому, что идиопатическое бесплодие имеет генети­ческую природу, а в его основе лежат нару­шения в экспрессии генов яичка, – отметила докладчик. – В дополнение к изученным при­чинам развития астенозооспермии, тератозо­оспермии, олиго- и азооспермии выявлены редкие дефекты генов, которые участвуют в сперматогенезе, и мутации которых приводят к олиго- и азооспермии (TEX1, TEX15, MCM8, SYCE1 ZMYND15, TAF4B), тератозооспермии (макрозооспермии – AURKC, глобозооспермии – DPY19L2, множественным морфологическим аномалиям жгутиков – MMAF-DNAH1), асте­нозооспермии (CATSPER1, CATSPER2, SEPT12, SLC26A8)».

Терапия мужского бесплодия: уровень ФСГ очень важен

Профессор, д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, ведущий научный сотруд­ник Национального медицинского исследо­вательского центра акушерства, гинеколо­гии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Владимир Александрович Божедомов напомнил коллегам о препаратах, эффектив­ность которых в терапии мужского бесплодия в форме олиго-, астено и/или тератозооспер­мии была пересмотрена на основании совре­менных исследований.

«Несмотря на то что рилизинг-гормоны рекомендованы для пациентов, у которых нарушена работа гипоталамуса или рецепция рилизинг-гормона гипофизом, от этой терапии сегодня все чаще отказываются как от слож­ной, дорогой и неэффективной, – сообщил профессор В.А. Божедомов. – Хорионический гонадотропин тоже неэффективен при лече­нии мужского бесплодия: все исследователь­ские работы говорят о том, что повышение уровня тестостерона у пациента на фоне такой терапии ничего не меняет. Более того: высо­кий уровень тестостерона у пациентов с бес­плодием связан с нарушением регуляции, т.к. уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеотропного гормона (ЛГ) у них повышаются параллельно. Поэтому главной причиной бесплодия является вовсе не низ­кий уровень тестостерона, а нарушение спер­матогенеза. Относительно применения ФСГ в терапии мужского бесплодия мета-анализы показали, что при этом повышается число сперматозоидов у пациента и увеличиваются шансы на беременность его партнерши, одна­ко данные по родам пока неубедительны. Еще один вариант, который никогда не следует применять при лечении мужского бесплодия – это андрогены ни низкодозные, ни высоко­дозные, которые к тому же способны привести к стерильности. Антиэстрогены могут быть эффективны за счет того, что при блокаде рецепторов эстрогенов в гипоталамусе они повышают продукцию гонадотропинов, в результате чего повышается концентрация и подвижность сперматозоидов, однако на качество сперматозоидов такая терапия не влияет. Антиоксиданты являются очень популярной группой препаратов, по поводу которых было проведено несколько крупных мета-анализов. В них было показано, что эти препараты улучшают количественные пока­затели спермограммы, шансы на беремен­ность партнерши и рождение детей. Однако эксперты отмечают, что полученные данные обладают низким уровнем доказательности и не позволяют делать далеко идущие выводы».

Далее докладчик рассказал о рандомизиро­ванном исследовании, проведенном им и его коллегами по поводу терапии 160 пациентов с идиопатическим бесплодием гидрофильными и липофильными нутриентами. «Мы реши­ли сравнить, какие из антиоксидантов более эффективны, водорастворимые или жирора­створимые, – сообщил он. – Оказалось, что водорастворимые компоненты привели к улуч­шению количественных показателей спермо­граммы, также концентрация сперматозоидов возросла на 16 млн, а вот жирорастворимые компоненты к улучшению таких показателей не привели. При оценке фрагментации ДНК спер­матозоидов оказалось, что достигнутые улуч­шения были идентичны при использовании как водорастворимого, так и жирорастворимого антиоксиданта. Однако и в контрольной груп­пе были получены аналогичные результаты: для улучшения показателей было достаточно настроить мужчину на отказ от курения, алко­голя, посещения горячей ванны и сауны. Вывод был сделан следующий: образ жизни в такой же степени улучшает фрагментацию ДНК спер­матозоидов, как и лечение антиоксидантами. Кроме того, при терапии нутриентами следует учитывать уровень оксидативного стресса: если его нет, то бессмысленно назначать такие лечебные комплексы, а максимальный эффект от терапии может быть получен при среднем уровне оксидативного стресса. Таким образом, стало ясно, что антиоксидантные комплексы работают только в определенном диапазоне радикалов в сперме, поэтому перед примене­нием таких препаратов желательно провести исследование спермы».

Говоря об алгоритме ведения мужчин с различными спермиологическими диагнозами, профессор В.А. Божедомов обратил внимание коллег на главное: «Когда у пациента исходно низкий уровень ФСГ, его можно отнести к пер­спективной группе пациентов и назначить ему препараты гонадотропинов и антиэстрогенов: тогда в большинстве случаев будет получен хороший эффект от лечения. При высоком уров­не ФСГ (более 12–15 мМЕ/мл) лекарственная терапия будет неэффективной, и такую супруже­скую пару необходимо сразу ориентировать на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или интрацитоплазматическую инъек­цию сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Но это не означает, что любое лечение следует исключить, если у мужчины присут­ствует оксидативный стресс, надо постараться его уменьшить, т.к. в программах ВРТ отри­цательные показатели фрагментации ДНК сперматозоидов часто приводят к замершим беременностям и аномалиям развития у плода».

Выбор метода ВРТ при мужском факторе бесплодия

Профессор кафедры акушерства и гинеко­логии РУДН и РНИМУ, директор клиники «ВРТ- Дети», президент Ассоциации клиник вспо­могательных репродуктивных технологий, профессор, д.м.н. Эмма Врамовна Вартанян сообщила о том, что при правильном выборе тактики лечения у бесплодной супружеской пары могут родиться абсолютно здоровые дети. «По результатам спермограммы всегда можно определить репродуктивные функции мужчины, а при наличии в ней нарушений требуется рас­ширение алгоритма обследования, – отметила докладчик. – Объем дополнительного обследо­вания включает в себя определение иммуноло­гических факторов бесплодия: у женщин – это анализы на антиспермальные антитела (АСАТ), волчаночный антикоагулянт, антифосфолипид­ные антитела (АФА) и антитела к хорионическо­му гонадотропину человека (ХГЧ), а у мужчин – проведение смешанного антиглобулиново­го теста (MAR-теста). Также важно определить генетические факторы бесплодия: у женщин – это инактивация или ломкость Х-хромосомы, у мужчин – анализ AZF-региона Y-хромосомы, анализ SRY-гена и фрагментация ДНК сперма­тозоидов. Кроме того, необходимо провести кариотипирование супругов (цитогенетическое исследование) и их HLA-типирование».

Когда необходимо направлять супружескую пару в клинику репродуктивной медицины? Отвечая на этот вопрос, Эмма Врамовна сказа­ла следующее: «Если возраст женщины более 35 лет, то при снижении у нее овариального резерва и присоединении мужского фактора бесплодия».

Далее профессор Э.В. Вартанян подробно остановилась на методах ВРТ при лечении бес­плодия в браке. Среди них она назвала искус­ственную инсеминацию, ЭКО, ИКСИ, морфологи­ческий отбор сперматозоида для ИКСИ (ИМСИ), отбор функционально активного сперматозоида для ИКСИ (ПИКСИ), биопсию яичка и придат­ка яичка, криоконсервацию сперматозоидов, эмбрионов и ткани яичка, преимплантацион­ную генетическую диагностику эмбриона (ПГТ), донорство сперматозоидов. Она также поясни­ла, что искусственная инсеминация проводится путем введения спермы в цервикальный канал/ полость матки и может выполняться в есте­ственном цикле или с применением индукторов суперовуляции. По рекомендациям ВОЗ, при безуспешном лечении любой формы бесплодия у мужчины в течение 1–2 лет показано проведе­ние ЭКО, перед которым необходимо улучшить параметры спермограммы. С этой целью может проводиться аспирация сперматозоидов из яичка или их придатков.

Остановившись на описании эмбриоло­гических технологий при мужском факторе бесплодия, профессор Э.В. Вартанян сообщи­ла: «При ИКСИ оплодотворение яйцеклетки проводится единичным сперматозоидом, а показаниями к проведению процедуры явля­ются субфертильная сперма, олигоспермия, азооспермия, неспособность сперматозоидов к оплодотворению. Для проведения ИМСИ необ­ходима морфологическая оценка подвижных сперматозоидов при увеличении в 6600 раз, а показаниями к осуществлению процедуры являются две и более неудачные попытки ИКСИ и высокий уровень тератозооспермии. Во время ПИКСИ селекция сперматозоида проводится на основании его морфологических признаков и оценки зрелости. Показаниями для проведения ПИКСИ являются неудачные попытки ИКСИ, высокий уровень тератозооспермии, эмбрионы плохого качества в предыдущих попытках ЭКО. Основными показаниями для ПГТ являются следующие: возраст потенциальных родителей более 35 лет, случаи рождения детей с врож­денными нарушениями в анамнезе у супругов, сбалансированные хромосомные аберрации в кариотипе у супругов, две или более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, анамнез невына­шивания беременности, анамнез пузырного заноса. С помощью ПГТ у эмбриона выявля­ются болезнь Гоше, анемия Фанкони, болезнь Геттингтона, торзионная дистония, нейрофи­броматоз, поликистоз почек, синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Альперта, синдром Х-ломкой хромосомы, муковисцидоз, гемофи­лия, фенилкетонурия, пигментозный ретинит, миодистрофия, ахондроплазия и многие другие генетические заболевания».

В отношении выбора метода преодоле­ния мужского бесплодия Эмма Врамовна в заключение своего доклада сказала: «Методы могут быть самыми разными, а при наличии азооспермиии (если уровень гормонов в норме и существует возможность получить сперматозоиды после аспирации), пациента следует готовить к биопсии яичка».