Мультифокальный атеросклероз: что это такое, лечение патологии

Причины и лечение мультифокального атеросклероза

Врачи относят атеросклероз к самым опасным заболеваниям сердечно-сосудистой системы из-за особенностей протекания: болезнь сложно диагностируется на ранних стадиях, а на поздних — лечение малоэффективно из-за обильного поражения церебральных и коронарных артерий. По уровню смертности патология входит в первую тройку — только в России ежегодно атеросклероз уносит жизни более 1 млн людей.

Мультифокальная форма атеросклероза

По международной классификации болезней десятой редакции все заболевания системы кровообращения группируются под кодом от 100 до 199. Распространенный генерализованный атеросклероз (код по мкб 10 170.9) включает в себя патологию периферических артерий и атерому.

Возникает мультифокальный атеросклероз (мкб 10 код 170.9) также, как и остальные формы этой патологии: из-за нарушенного обмена веществ, повышения уровня в крови плохого холестерина и его наслоения на стенки сосудов. Результат процесса — жировые пятна, которые со временем заменяются соединительной тканью.

Основная опасность заболевания в частичном или полном перекрытии сосудов, что ухудшает их питание и приводит к ишемии и некрозу тканей. Атеросклеротические бляшки или их часть могут оторваться от стенки, и закупорить сосуд, провоцируя развитие инфаркта или инсульта. По данным медицинской статистики мультифокальная форма в 60% случаев заканчивается инвалидностью или смертью больного.

Причины и факторы риска

Мультифокальная форма начинается с поражения артерий одной области, и затем уже распространяется на весь кровяной бассейн. К основным причинам атеросклероза относят постоянные и изменяемые факторы. Постоянные — это генетическая предрасположенность, пол и возраст. Изменяемые — это вес, хронические болезни, гиподинамия, физическая или эмоциональная усталость, проживание в неблагоприятной экологии и т.п.

Нарушение липидного обмена включает в себя несколько этапов:

  1. Поступление жиров из кишечника при помощи хиломикронов.
  2. Липогенез.
  3. Липолиз.
  4. Обмен холестерина, триацилглицеролов и холестерола.

В группу факторов риска, приводящих к развитию болезни, входят:

  • Заболевания эндокринной системы;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Несбалансированное питание с преобладанием жиров животного происхождения;
  • Курение и злоупотребление алкоголем;
  • Избыточный вес;
  • Гиподинамия.

Депрессия, частые стрессы и эмоциональная нестабильность оказывают негативное влияние на эндокринную систему, что приводит к ухудшению обмена жиров на клеточном уровне. На фоне сахарного диабета и гипертонии атеросклероз также развивается часто: эти заболевания сопровождаются нарушением целостности сосудов и проблемами с кровообращением.

Симптоматика

На ранних стадиях поражение коронарных и церебральных артерий не проявляет себя или выражено незначительно. Часто симптомы напоминают обычную усталость или переутомление. Нарастание симптоматики зависит от формы и локализации болезни, степени сужения просвета сосудов.

Проявление поражения аорты

Атеросклероз аорты грудного отдела сопровождается:

  • Жгущей и давящей болью в области грудины, которая может отдавать в шею, плечо или спину;
  • Повышением уровня артериального давления;
  • Осиплостью голоса;
  • Затрудненным глотанием;
  • Обмороками и головокружениями;
  • Судорогами;
  • Запором и вздутием живота;
  • Сединой и ранними проявлениями старения;
  • Резким снижением веса без диеты и повышения физической активности.

Патология брюшного отдела сердечной аорты дополнительно имеет такие симптомы как боль в животе, почечная недостаточность и нарушение стула.

Проявление патологии коронарных артерий

Данная форма атеросклероза часто проявляется в виде:

  • Боли в грудине, отдающей в спину или левое плечо;
  • Одышки, которая обычно появляется перед болезненными ощущениями;
  • Диареи и рвоты.

У половины пациентов наблюдается стенокардия, особенно во время физических нагрузок и эмоциональных перенапряжений. Кардиосклероз вызывает перманентную ишемию, свидетельствующую о замене мышечной ткани соединительной. Аритмия или нарушение естественного ритма сокращений мышцы сердца говорит о патологии проводимости импульсов по сердцу.

Симптомы поражения головного мозга

Патология сосудов головного мозга сопровождается:

  • Головными болями;
  • Головокружениями;
  • Нарушенной координацией движений;
  • Плохой работоспособностью;
  • Ухудшением памяти, речи, слуха и зрения;
  • Дрожанием рук и ног;
  • Возникновением асимметрии лица.

При атеросклерозе головного мозга наличие артериальной гипертонии может привести к развитию инсульта.

Симптомы атеросклероза мезентериальных сосудов

Клиника заболевания брыжеечных сосудов проявляется в:

  • Резких и режущих болях в животе;
  • Отрыжке, вздутии живота и запорах;
  • Метеоризме;
  • Зловонных поносах с наличием непереваренной пищи;
  • Истощении;
  • Обезвоживании.

Характерная черта атеросклероза мезентериальных сосудов — брюшная жаба: из-за дисбаланса поступления крови и ее потребности возникает сильная ишемическая боль во время максимальной активности пищеварительной системы.

Клиника поражения почечных артерий

К симптомам атеросклероза почечных артерий относят:

  • Наличие белка и эритроцитов в моче на начальной стадии;
  • Артериальную гипертонию;
  • Систолические шумы выше почечных артерий;
  • Общую интоксикацию организма, которая сопровождается рвотой, повышенной температурой и болью в пояснице.

Если артериальная гипертензия сопровождается почечной недостаточностью, то это дополнительно свидетельствует о гибели нефронов почек.

Признаки патологии сосудов нижних конечностей

При прогрессировании мультифокального атеросклероза у больных начинается боль в ногах во время ходьбы. Поражение артерий нижних конечностей можно распознать по следующим симптомам:

  • Шелушение кожи и ее сухость;
  • Онемение ног;
  • Мурашки, ощущение холода в конечностях;
  • Частые и сильные судороги в голенях;
  • Трофические язвы и гангрена на поздних стадиях.

Основной клинический симптом патологии — перемежающая хромота, отличающаяся болью в икрах и бедре во время ходьбы. На начальных стадиях боль проходит после небольшого отдыха, но по мере прогрессирования болезни становится постоянной.

Диагностика

На начальной стадии развития атеросклероза диагноз подтвердить сложно, поскольку симптоматика плохо выражена. Прогрессирование болезни и появление стабильных жалоб позволяет провести общую диагностику заболевания. Начинается она со сбора анамнеза и анализа появившихся недомоганий. Врач обязательно изучает образ жизни больного, привычки, наследственность.

При физикальном осмотре устанавливается:

  • Уровень артериального давления;
  • Вес и рост;
  • Болевые ощущения при прощупывании тела;
  • Состояние кожи.

Больному дают направление на липидограмму, анализ сахара и холестерина в крови, анализ мочи, нитроглицериновую и добутаминовую пробу.

Инструментальное исследование сосудов заключается в:

  • Электрокардиограмме;
  • Эхокардиоскопии;
  • Холестериновом мониторировании;
  • Ультразвуковом исследовании;
  • Допплерографии;
  • Ангиографии;
  • Коронарографии;
  • Дуплексном сканировании;
  • МРТ и КТ.

После проведения комплекса необходимых исследований подбирают терапевтические мероприятия или хирургическое вмешательство, если выявлена тяжелая стадия заболевания.

Лечение атеросклероза

При подтверждении диагноза кардиолог работает вместе с неврологом, флебологом, кардиохирургом, ангиологом или эндоваскулярным хирургом в зависимости от локализации патологии. При мультифокальном атеросклерозе лечение обычно проводят в многопрофильном стационаре, а основным условием эффективности лечения является соблюдение всех предписаний врача.

Медикаментозная терапия

Клиническая фармакология направлена на нормализацию нарушенного обмена веществ и на предотвращение образования тромбов. В медикаментозной терапии используется несколько групп препаратов для:

  • Нормализации липидного обмена;
  • Снижения уровня ЛПНП и ЛПОНП;
  • Снижения уровня холестерина;
  • Профилактики образования тромбов;
  • Разжижения крови;
  • Понижения уровня АД;
  • Снижения уровня сахара в крови.

Дополнительно в стационарах назначают тромболитики для нормализации кровотока в артериях за счет растворения жировых клеток внутри сосудов.

Хирургические методы

В запущенных случаях или при отсутствии достаточного эффекта от лекарственной терапии больным назначают операцию. Меры направлены на очищение артерий от имеющихся холестериновых бляшек и тромбов. При атеросклерозе нижних конечностей используется чаще хирургическое лечение патологии, поскольку риск смертельного исхода очень велик.

К основным методам проведения операции относят:

  • Тромбэктомию — вырезание тромба через разрез в сосуде;
  • Эндоваскулярное удаление тромба;
  • Каротидную эндартерэктомию;
  • Шунтирование, предполагающее установку шунтов в обход пораженного участка сосудов;
  • Ангиопластику;
  • Стентирование.

Большую эффективность при мультифокальном атеросклерозе показывают методы реваскуляризации. Эндоваскулярная хирургия предполагает проведение операции в специальной рентгеновской операционной через небольшой прокол на коже (не более 4 мм) и при постоянном ангиографическом контроле. Особенность процедуры — ненужность общего наркоза и отсутствие шрамов на коже после.

Последствия болезни

Прогрессирование мультифокального заболевания без надлежащего лечения повышает риск возникновения осложнений. Недостаток кровоснабжения тканей приводит к:

  • Омертвению тканей;
  • Мелкоочаговому склерозу;
  • Аневризме и ее внезапному разрыву;
  • Инсульту и инфаркту миокарда;
  • Дистрофии и атрофии;
  • Ишемии;
  • Гипоксии.

Предвестниками острых сосудистых заболеваний становятся:

  • Транзиторные ишемические атаки — для инсульта;
  • Нестабильная стенокардия — для инфаркта миокарда;
  • Ишемия ног — для облитерирующего атеросклероза.

Восстановительный период после осложнений продолжается долго и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Профилактика

Для предупреждения и развития мультифокального атеросклероза врачами разработан ряд профилактических мероприятий:

  • Правильное питание, исключающее продукты с большим количеством жиров животного происхождения;
  • Организация дневного рациона;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Соблюдение режима сна и отдыха;
  • Прием витаминов;
  • Избегание стрессов и некомфортного психологического климата.

Профилактика болезни включает контроль давления, уровня сахара и холестерина в крови, а также своевременное обращение к врачу при возникновении негативной симптоматики.

Диета и народные средства

Важная часть терапии атеросклероза — пересмотр рациона питания. Пациентам назначают диету с включением большого количества растительного белка: овощей, фруктов, зелени в сыром или вареном виде. Жареную, жирную и соленую пищу из рациона исключают полностью. К запрещенным продуктам относят варенье, жирные сорта мыса и рыбы, молочных продуктов, а также изделия из пшеничной муки. Питание должно быть разнообразным, а для исключения перекусов вводят пятикратный прием пищи маленькими порциями.

Как вспомогательную терапию используют средства народной медицины. Их применение обязательно согласовывают с лечащим врачом, поскольку некоторые компоненты трав несовместимы с медикаментами. Лекарственные препараты на основе растений позволяют:

  • Улучшить липидный обмен;
  • Ускорить кровообращение за счет увеличения просвета сосудов;
  • Снизить риск развития гипоксии и спазмов сосудов;
  • Улучшить физические свойства крови;
  • Повысить тонус мышц сердца.

Лечение народными средствами заключается в использовании растительных сборов и отдельных трав, настоек, отваров, компрессов и чаев на их основе.

Положительный прогноз заболевания зависит от своевременного обращения к врачу и соблюдения всех рекомендаций по лечению. Самолечение и самоназначение лекарств при данном заболевании недопустимы — это может спровоцировать активное развитие болезни и сторонних хронических процессов. Чтобы избежать атеросклероза, нужно придерживаться простых жизненных правил: следить за питанием и заниматься спортом, избегать стрессовых ситуаций и полноценно отдыхать. Если в роду уже были случаи болезни, то желательно проходить полное обследование раз в год.

Мультифокальный атеросклероз: что это такое, лечение патологии

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Стандартизация подходов к выбору тактики лечения при мультифокальном атеросклерозе

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6): 12-19

Ибрагимов Р. М. Стандартизация подходов к выбору тактики лечения при мультифокальном атеросклерозе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6):12-19.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

В 1913 г. молодой патоморфолог, представитель старинного дворянского рода Николай Николаевич Аничков, работая в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, опубликовал первые результаты своих экспериментов, смысл которых заключался в том, что простое кормление кроликов чистым холестерином, растворенном в подсолнечном масле, индуцировало поражение сосудов, очень напоминавшее подобное у человека [13].

Результаты исследований Н.Н. Аничкова подверглись острой критике со стороны современников и не были признаны. Только спустя десятки лет заслугам Н.Н. Аничкова воздали должное — его работы по праву считаются точкой отсчета современной эпохи изучения атеросклероза, а «липидная теория» признана одним из 10 важнейших открытий XX века в области кардиологии [40]. «…Если бы истинное значение его находок было своевременно оценено, мы более чем на 30 лет сократили бы длительную борьбу по урегулированию споров относительно холестерина, а сам Аничков мог бы быть удостоен Нобелевской премии…» — считает Daniel Steinberg, профессор медицины Калифорнийского Университета в Сан Диего [52].

Современная концепция развития острых и хронических ишемических синдромов

С приобретением новых знаний за последние 20 лет наше понимание патофизиологии атеросклероза претерпело существенные изменения, и в качестве главной причины патологических клинических состояний историческая теория «накопления липидов» с постепенным увеличением степени сужения артерии уступила место признанию решающей роли разрыва атеросклеротической бляшки и активации тромбоцитов с последующим формированием тромба. Причем эти механизмы занимают ключевые позиции как в хронических ситуациях, так и в развитии острых сосудистых расстройств.

Тесная взаимосвязь между ишемическим инсультом, инфарктом миокарда (ИМ) и поражением периферических артерий впервые установлена в крупном международном исследовании CAPRIE, включившем более 19 000 пациентов [20].

Процесс начинается с раннего детства — жировые полосы обнаруживаются даже в интиме сосудов младенцев [50] — и до определенного момента прогрессирует бессимптомно. Структурные изменения в стенке артерий эволюционируют от жировых пятен и полос к фиброатероматозным, геморрагическим и тромботическим бляшкам, которые в итоге проявляются клинически острыми и хроническими ишемическими синдромами: ишемическая болезнь сердца (ИБС)/острый коронарный синдром (ОКС); транзиторная ишемическая атака (ТИА)/острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и заболевание периферических артерий (ЗПА) [43].

В этой связи в 1998 г. состоялось Международное совещание экспертов, посвященное данной теме, на котором известный американский профессор Pedro Moreno [42] представил новую патогенетическую концепцию. Согласно ей «…атеросклероз фактически является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока не осложнится тромботическими нарушениями в области атеросклеротической бляшки или субэндотелия…». Учитывая единство происходящих процессов, на этом же совещании участники приняли решение об утверждении термина «атеротромбоз», быстро прижившемся в медицинском словаре — более широкого понятия, объединяющего и атеросклероз, и его тромботические осложнения.

Процессы атеротромбоза запускаются при разрыве покрышки атеросклеротической бляшки или образования на ней эрозии, когда в просвет сосуда выступают компоненты бляшки с высокими протромботическими свойствами. Активизация систем, связанных с гиперкоагуляцией и воспалением, которые инициируются первоначальным повреждением, повторяются, но, ввиду того, что площадь стеноза теперь намного больше, формирование тромба может привести к механическому нарушению кровотока по пораженному сосуду [43].

Известно, что первыми на разрыв атеросклеротической бляшки реагируют тромбоциты, составляя основу для формирования артериального тромба. Адгезия тромбоцитов к поврежденной поверхности эндотелия приводит к высвобождению биологически активных веществ (катехоламинов, аденозиндифосфата, тромбоксана, тромбина, фибриногена, тромбоцитарного, и других факторов роста фактора некроза опухоли, тромбоцитарных факторов свертывания и др.), дальнейшей их агрегации, локальному вазоспазму, активации внутрисосудистого тромбообразования, развитию динамического стеноза, приводящего к ишемии кровоснабжаемого органа [9, 43].

В периодической печати внимание на атеротромбозе акцентируется, в основном, как на процессе, ответственном за развитие острых ишемических синдромов, однако необходимо учитывать, что в коронарных артериях (КА), например, тромботические формирования обнаруживаются приблизительно в 20% случаев при стабильной стенокардии. Тромбоз поврежденной бляшки может протекать бессимптомно, с последующей организацией интрамуральных тромбов. Это один из механизмов развития хронической недостаточности артериального кровообращения [43].

Поэтому на современном этапе развития медицины с клинической точки зрения мы должны представлять себе атеросклероз как системное, постоянно прогрессирующее (!) заболевание, поражающее сосуды среднего и крупного калибров различных артериальных бассейнов (коронарного, церебрального, периферического), а также аорту [1, 9, 42]. С патоморфологической точки зрения — как единый патологический комплекс, который характеризуется утолщением интимы вследствие аккумуляции клеток и липидов в результате нарушения жирового обмена. Вторичные изменения, особенно на поздних стадиях болезни, могут возникать в нижележащих медии и адвентиции сосудов [50].

Проблемы выбора тактики лечения пациентов с атеросклеротическим поражением нескольких артериальных бассейнов

Единого обозначения для значимого поражения нескольких артериальных бассейнов не существует. Описывая такой атеросклероз, одни употребляют понятие «распространенный», другие — «мультисистемный», третьи — «множественный». Однако наиболее часто встречается определение «мультифокальный»; его мы и будем придерживаться в дальнейшем. Больные с мультифокальным атеросклерозом относятся к наиболее сложной, проблематичной и непредсказуемой категории, как по выбору оптимальной тактики лечения, так и в отношении его результатов. Так, по данным самого крупного международного проекта — регистра REACH — частота развития тяжелых осложнений (смерть, ИМ, инсульт или госпитализация по поводу атеротромботического осложнения) в течение 1 года наблюдения составила 15,2, 14,53 и 21,14% для установленных ИБС, клинически проявляющегося поражения сосудов головного мозга с клиническими проявлениями и ЗПА соответственно. Причем, число осложнений возрастало с увеличением количества клинически проявляющихся зон от 5,31% (при наличии только факторов риска) до 12,58% у пациентов с поражением одного артериального бассейна, 21,14% — с поражением двух бассейнов и 26,27% — с поражением трех бассейнов (р

Читайте также:  Неспецифический уретрит: симптомы, диагностика и лечение

Во время операций на открытом сердце, в случаях гемодинамических колебаний, при сниженном ИЛД, вероятность тяжелого поражения сердца и головного мозга резко увеличивается. Более того, при лодыжечном давлении от 50 до 70 мм рт.ст. [46] или при ИЛД >0,5 [1] в большей степени ожидаемы критическая ишемия нижних конечностей и полиорганная недостаточность.

При многофакторном анализе S. Senay и соавт. [49] выявили, что периферический атеросклероз (р=0,001) наряду с тяжелым множественным поражением коронарного русла (р=0,02) и синдромом низкого сердечного выброса (р=0,01) в раннем послеоперационном периоде является независимым фактором риска негативных исходов у пациентов, перенесших АКШ. Французские исследователи [12] показали, что субклинически протекающее ЗПА с ИЛД >0,85 и «несдавливаемые» артерии с ИЛД >1,5 связаны с отдаленным прогнозом (в среднем до 4 лет) после АКШ.

Стратификация риска кардиальных осложнений в хирургии сосудов

Операции на аорте и магистральных артериях классифицируются как внесердечные вмешательства, и оценка риска развития кардиальных осложнений у них производится в рамках именно этой категории больных.

К настоящему времени существует несколько схем, позволяющих с определенной степенью точности прогнозировать периоперационный риск на основании клинических параметров. Прототипом для всех них служит модель, разработанная L. Goldman и соавт. [29] для пациентов общехирургического, ортопедического или урологического профилей. Несколько позже A. Detsky и соавт. [25] создали модель, аналогичную предыдущей, но в большей степени предназначенную для пациентов, направляемых на крупные сосудистые и общехирургические операции. В конце 90-х годов XX века T. Lee и соавт. [38] предложили расчетный индекс, определяющийся по 6 независимым прогностическим факторам кардиальных осложнений: хирургия высокого риска (с риском развития кардиальных осложнений 5% и выше, например, сосудистые операции и длительные вмешательства на брюшной полости и грудной клетке); наличие ИБС, перенесенных ИМ и ранее проведенных операций реваскуляризации миокарда; наличие застойной сердечной недостаточности; цереброваскулярные заболевания в анамнезе; лечения инсулином до операции; уровень креатинина в сыворотке крови >2 мг/дл.

Каждый из пунктов оценивается в 1 балл, по сумме баллов определяется уровень риска (табл. 2).

Модель рекомендуется для использования в клинической практике как наиболее проверенный, точный, эффективный и простой метод оценки риска с большей прогностической силой по сравнению с индексами L. Goldman и A. Detsky.

Классификация риска развития осложнений от среднего до высокого, диктует необходимость установить наличие, степень и тяжесть индуцированной ишемии миокарда — параметров, которые влияют на интра- и послеоперационный прогноз.

Хотя индексы риска играют важную роль, у пациентов с мультифокальным атеросклерозом сама ишемия миокарда может быть не распознана в виду высокой частоты бессимптомного течения ИБС или при поражении сосудов нижних конечностей. Поэтому достаточно опрометчиво ограничиваться исключительно клиническими параметрами. Для этой категории больных особую значимость приобретают ЭКГ-контролируемые нагрузочные или фармакологические тесты в сочетании с методами визуализации, прежде всего, эхокардиографией и перфузионной сцинтиграфией. Иногда используют радионуклидную вентрикулографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию [2, 41]. Сводные данные прогностически значимых параметров диагностических тестов суммированы в табл. 3.

Исходные показатели функциональной способности миокарда (степень его дисфункции), гипертрофия и дилатация ответственны за развитие явлений сердечной недостаточности, но не являются прогностическими факторами ишемических осложнений [8, 27] как во время проведения операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Пациенты, отнесенные к категории высокого риска, должны рассматриваться с перспективой дальнейшего обследования, включая инвазивные методы. Для группы среднего риска, которая по своей численности значительно превалирует над остальными, возможно изменение степени риска в ту или другую сторону в зависимости от результатов последующих этапов его оценки. В этих ситуациях определяются два пути. Первый — расширение объема диагностических мероприятий; второй — проведение курса профилактической консервативной терапии перед операцией. В случае, если уровень риска квалифицирован как низкий, больные могут прямо направляться на операцию.

Стратификация риска развития осложнений по специфике хирургических вмешательств

Вмешательства на магистральных и периферических артериях подразумевают возможность развития специфических осложнений, связанных с хирургической техникой, частота которых в основном зависит от особенностей анатомии и сложности поражения в каждом индивидуальном случае, состояния свертывающей системы крови и опыта хирургической бригады. Бóльшие затруднения вызывает оценка риска развития кардиальных осложнений при внесердечной, в частности сосудистой, хирургии как основной причины летальности в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Вполне логично, что степень риска для пациента, направляемого на экстренную операцию, должна отличаться от таковой при плановой хирургии. Логичны также различия по вероятности развития осложнений при вмешательствах, выполняемых с использованием малоинвазивных или лапароскопических методов и, например, при крупной сосудистой операции. Поэтому риск развития кардиальных осложнений в зависимости от специфики предполагаемой внесердечной хирургической техники оценивается с учетом двух основных факторов: тип хирургического вмешательства и степень гемодинамического стресса, связанного с интраоперационным этапом [8, 27]. Конкретный хирургический риск для внесердечного хирургического вмешательства может быть стратифицирован как высокий, средний и низкий. Обобщенные данные в соответствии с действующими Рекомендациями AHA/ACC [27], ESC [35] и ВНОК [8] представлены в табл. 4.

Как видно, операции на аорте, магистральных сосудах и на периферических артериях автоматически подразумевают высокую или среднюю вероятность риска развития кардиальных осложнений.

Непосредственный хирургический риск при операциях на открытом сердце оценивается по ряду шкал, среди которых одна из наиболее распространенных — EuroScore (калькулятор доступен на сайте http://www.euroscore.org).

Врачи, информирующие пациента, его родственников и хирургическую бригаду по поводу риска возникновения основных периоперационных осложнений, должны представлять конкретные данные по его оценке и не допускать предположений, связанных с субъективной классификацией рисков. В этой связи возникает закономерный вопрос: «Каким образом врачи определяют риск развития периоперационных осложнений и как используют это понятие в своей деятельности?»

Ответом на вопрос явилось очень поучительное исследование канадских ученых [53], которые провели опрос и анализ деятельности 104 врачей общего профиля, выполняющих большой объем дооперационных консультаций. Из всех участвовавших в опросе 96% указали, что они проинформировали пациентов об их периоперационном риске развития кардиальных осложнений, но 77% из них отметили, что оценивали его субъективно (т.е. просто сообщали пациентам, что они относятся к категории низкого, среднего или высокого риска). На вопрос, что означает низкая, средняя и высокая степень риска, было предложено соответственно 8, 27 и 12 различных определений. Диапазон значений, которыми пользовались врачи для определения степени риска, продемонстрировал значительные колебания: от 2% до >50% — для высокого.

На основании другой похожей работы, также выполненной в Канаде, пришли к заключению, что во время предоперационных консультаций хирурги и анестезиологи не всегда получают удовлетворительные рекомендации относительно интра- и послеоперационного ведения таких пациентов, что напрямую связывают с исходом операции [37].

С целью предотвращения различного рода недоразумений необходимо избегать таких ситуаций. Точная оценка риска служит ориентиром для планирования схемы периоперационного ведения пациента, включая выбор метода хирургической техники, анестезиологического пособия, условий и интенсивности наблюдения в разные сроки госпитального этапа лечения.

Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)

Коагулограмма – это комплексное исследование гемостаза, которое позволяет оценить состояние разных звеньев свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови и выявить риск гиперкоагуляции (чрезмерного свертывания) или гипокоагуляции (кровотечения).

Гемостазиограмма: протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение, фактор I (первый) свертывающей системы плазмы, антитромбин III (АТ3), активированное частичное тромбопластиновое время, продукт деградации фибрина.

Синонимы английские

Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram): Prothrombin time (Pro Time, PT, Prothrombin time ratio, P/C ratio); International Normalized Ratio (INR); Fibrinogen (FG, Factor I); Antithrombin III (ATIII Activity, Heparin Cofactor Activity, Serine Protease Inhibitor); Activated Partial thromboplastin time (aPTT, PTT); D-Dimer (Fibrin degradation fragment).

% (процент), г/л (грамм на литр), сек. (секунда), мкг FEO /мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами. Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерного тромбообразования) или гипокоагуляции (кровотечения), которые могут угрожать жизни пациента.

При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактором III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.

Коагулограмма определяет несколько важнейших показателей системы гемостаза.Определение ПТИ (протромбинового индекса) и МНО (международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. ПТИ рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы пациента и выражается в процентах. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот.

Исследования ПТИ (или близкого ему показателя – протромбина по Квику) и МНО в составе коагулограммы помогают выявить нарушения во внешнем и общем путях свертывания крови, связанные с дефицитом или дефектом фибриногена (фактора I), протромбина (фактора II), факторов V (проакцелерина), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта – Прауэр). При снижении их концентрации в крови протромбиновое время увеличивается по отношению к контрольным лабораторным показателям.

Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаточность которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. ПТИ (или протромбин по Квику) и МНО в коагулограмме используются для контроля терапии варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме).

Помимо протромбинового времени и связанных с ним показателей (МНО, ПТИ, протромбина по Квику) в коагулограмме могут определяться другие показатели системы гемостаза.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.

Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями.

Противосвертывающая система крови препятствует образованию избыточного количества активных факторов свертывания в крови. Антитромбин III – главный естественный ингибитор свертывания крови, который синтезируется в печени. Он ингибирует тромбин, активированные факторы IXa, Xa и XIIa. Гепарин в 1000 раз усиливает активность антитромбина, являясь его кофактором. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врождённом) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III процесс коагуляции крови не будет своевременно остановлен, что приведет к повышенной свертываемости крови и высокому риску тромбоза.

Сформировавшийся тромб с течением времени подвергается фибринолизу. D-димер является продуктом деградации фибрина, который позволяет оценить фибринолитическую активность плазмы. Данный показатель значительно повышается при состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым тромбозом. Он также используется при динамическом наблюдении за эффективностью антикоагулянтной терапии.

Для чего используется исследование?

  • Для общей оценки свертывающей системы крови.
  • Для диагностики нарушений внутреннего, внешнего и общего путей свертывания крови, а также активности противосвертывающей и фибринолитической систем.
  • Для обследования пациента перед оперативным вмешательством.
  • Для диагностики причин невынашивания беременности.
  • Для диагностики ДВС-синдрома, венозного тромбоза, антифосфолипидного синдрома, гемофилии и оценки эффективности их лечения.
  • Для мониторинга антикоагулянтной терапии.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на ДВС-синдром, тромбоэмболию легочной артерии.
  • При планировании инвазивных процедур (хирургических вмешательств).
  • При обследовании пациентов с носовым кровотечением, кровоточивостью десен, кровью в стуле или моче, кровоизлияниями под кожу и в крупные суставы, хронической анемией, обильными менструальными выделениями, внезапной потерей зрения.
  • При обследовании больного с тромбозами, тромбоэмболиями.
  • При обнаружении волчаночных антител и антител к кардиолипину.
  • При наследственной предрасположенности к нарушениям системы гемостаза.
  • При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболий.
  • При тяжелых заболеваниях печени.
  • При повторных выкидышах.
  • При контроле системы гемостаза на фоне длительного применения антикоагулянтов. Что означают результаты?

Референсные значения (таблица нормы показателей коагулограммы)

Коагулограмма: норма и расшифровка результатов

Коагулограмма – это комплексный гематологический анализ, направлен на оценку свертывающих способностей крови. Кровь на коагулограмму в обязательном порядке нужно сдать, если имеются серьезные заболевания сердца и сосудов или планируется оперативное вмешательство. Также коагулограмму каждый триместр проводят беременным женщинам.

Этот анализ имеет еще одно название – гемостазиограмма. Базовую коагулограмму назначают на первом этапе диагностики. Если врач видит какое-либо отклонение от установленных норм, он направляет пациента на расширенное исследование. Оно позволяет оценить имеющиеся нарушения не только в качественном, но и в количественном плане.

Видео: что такое коагулограмма? Каково её значение в диагностике?

Что такое коагулограмма?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос наиболее полно, следует начать с механизма свертывания крови. Зачем он нужен? Допустим, человек случайно порезался. В ту же секунду в очаге повреждения тканей начинает происходить сложный и очень важный процесс – образование сгустков крови – тромбов, с помощью которых организм «запечатывает» рану во избежание кровопотери. Мы привыкли воспринимать быструю остановку кровотечения, как нечто естественное и само собой разумеющееся, между тем, даже малейшие нарушения в работе свертывающей системы грозят нам фатальными последствиями.

Все дело в том, что в течение жизни нашему организму приходится много раз останавливать кровотечения: большие и маленькие, поверхностные и внутренние. Механизм гемостаза работает не только в экстремальных условиях (раны, ожоги), но и при вполне обыденных обстоятельствах – таких, как менструация или локальный воспалительный процесс, повреждающий мелкие сосуды и капилляры.

Если бы кровь не обладала способностью сворачиваться, нормальная жизнедеятельность была бы попросту невозможна, не говоря уже о том, чтобы справиться с серьезной травмой, болезнью или перенести хирургическую операцию. А чтобы оценить работу системы гемостаза, как раз и необходима коагулограмма – нормы для взрослых, детей и беременных женщин в таблице будут представлены вашему вниманию далее.

Помимо недостаточной активности свертывающей системы крови бывает и избыточная, которая не менее опасна для здоровья. Образующиеся без надобности тромбы могут закупоривать важные кровеносные сосуды, что приведет к кислородному голоданию или даже некрозу отдельных органов и участков тела.

Система гемостаза человека

Давайте теперь разберемся детально, из чего состоит свертывающая система крови:

Первый компонент – это плоские клетки эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосудистых стенок и полостей сердца. Когда эти клетки раздражаются в результате нарушения целостности сосуда, они начинают продуцировать биологически активные вещества: оксид азота, тромбомодулин, простациклин. Кровь реагирует на эти соединения и начинает сворачиваться;

Второй компонент – это кровяные пластинки, которые называются тромбоцитами и выступают одним из важнейших компонентов крови. Они обладают уникальной способностью плотно склеиваться друг с другом, формируя в месте повреждения сосуда первичную гемостатическую пробку, то есть экстренно закрывая полученную «пробоину»;

Третий компонент – это плазменные факторы крови. Всего их пятнадцать, и большинство из них по своей биохимической структуре являются ферментами. Задача плазменных факторов состоит в том, чтобы сформировать фибриновый сгусток, который полностью остановит кровотечение. Затем на этом месте начнется процесс регенерации тканей, но это уже другая история.

Таким образом, гемостатические нарушения могут быть обусловлены сбоем в работе любого из вышеозначенных компонентов свертывающей системы крови, а чтобы убедиться в отсутствии проблем или установить их точную причину, врачи назначают коагулограмму при беременности, перед предстоящим оперативным вмешательством или при наличии серьезных заболеваний сердца и сосудов.

Виды и показатели коагулограммы

Гемостазиограмма включает в себя довольно большое количество различных параметров крови, далеко не все из которых необходимы в конкретной диагностической ситуации. Поэтому обычно врач решает, какие именно показатели коагулограммы нужно определить у пациента. Существует несколько стандартных анализов для разных целей: перед плановой операцией, во время беременности, после инсульта или инфаркта, по итогам курсового лечения препаратами, влияющими на свертываемость крови, в профилактических целях и так далее. Каждая из типовых коагулограмм состоит из определенного набора показателей, но если результат диагностики будет отклоняться от нормы, доктор назначит расширенный анализ, чтобы оценить имеющиеся нарушения гемостаза более объективно.

Исследование можно условно разбить на три части, согласно тем этапам свертывания крови, в которых задействованы конкретные параметры коагулограммы:

1 этап – сужение поврежденных кровеносных сосудов, что само по себе способствует уменьшению кровопотери. Этот процесс врачи и лаборанты называют «образованием протромбиназы»;

2 этап – агрегация тромбоцитов и формирование первичной пробки в месте нарушения целостности стенок сосудов. Правильно именуется «образованием тромбина»;

3 этап – «сплетение» эластичной сетки из нитей белка под названием фибрин. Она накрывает собой первичную пробку, цепляется за края дыры и стягивает ее, а затем в ячейках сетки плотно выстраиваются тромбоциты. Получается своеобразная заплата, которая окончательно останавливает кровотечение. В медицине этот период свертывания крови обозначается фразой «образование фибрина».

Теперь назовем показатели коагулограммы, относящиеся к каждому из трех этапов гемостаза:

Время свертывания крови по Ли-Уайту;

Индекс контактной активации;

Время рекальцификации плазмы (ВРП);

Активированное время рекальцификации (АВР);

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ);

Активность фактора VIII;

Активность фактора IX;

Активность фактора X;

Активность фактора XI;

Активность фактора XII.

Международное нормализованное отношение – МНО;

Протромбин в процентах по Квику или протромбиновый индекс (ПТИ);

Активность фактора II;

Активность фактора V;

Активность фактора VII.

Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Однако в расшифровке результатов коагулограммы могут фигурировать и другие показатели, которые отражают работу противоположной по назначению функции крови – фибринолитической, которая играет не менее важную роль в организме человека.

Противосвертывающая система крови тормозит гемостаз в случае его избыточности и растворяет ненужные тромбы, чтобы они не закупоривали просвет сосудов. Таким образом, формируется динамическое равновесие и поддерживается нормальное кровообращение в органах и тканях.

Приведем конкретный пример: в месте повреждения сосуда образовался тромб, прошел процесс регенерации, стенка заросла, а тромб с внутренней стороны так и остался. Теперь он не нужен, ведь целостность сосуда полностью восстановлена. Более того, тромб вреден, поскольку он перекрывает просвет сосуда и мешает свободной циркуляции крови. Вот тогда-то в работу и включается фибринолитическая система – ее компоненты растворяют ненужный тромб и эвакуируют его из кровеносного русла. Кроме того, кто-то должен регулировать процесс формирования «заплаток», иначе они могут изначально получиться такими большими, что закроют собой весь просвет поврежденного сосуда. С этой задачей призван справляться один из компонентов фибринолитической системы – антитромбин III.

В расшифровке результатов расширенной коагулограммы фигурируют следующие показатели противосвертывающей функции крови:

Стандартная (скрининговая) коагулограмма

Этот анализ крови включает в себя набор важнейших параметров свертывания крови:

Протромбин в процентах по Квику (в международной практике) или протромбиновый индекс ПТИ (на постсоветском пространстве);

Международное нормализованное отношение (МНО);

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

Тромбиновое время (ТВ).

Расширенная коагулограмма

Сюда входят следующие показатели:

Время свертывания крови по Ли-Уайту;

Протромбин в процентах по Квику или ПТИ;

Время рекальцификации плазмы (ВРП);

Активированное время рекальцификации (АВР);

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ);

Международное нормализованное отношение (МНО);

Активность фактора II и V;

Активность фактора VII;

Активность фактора VIII, IX и IX;

Этот список может незначительно варьироваться в разных лабораториях, кроме того, как мы уже упоминали выше, существуют нестандартные, специализированные варианты гемостазиограммы, предназначенные для решения типовых диагностических задач. Иногда доктор прямо в направлении на анализ указывает те показатели крови, которые ему необходимо узнать, чтобы правильно оценить состояние здоровья конкретного пациента.

Кому и зачем назначают коагулограмму?

Исследование гемостатических и фибринолитических свойств крови показано в следующих ситуациях:

Подготовка к плановому или экстренному хирургическому вмешательству, в том числе к кесареву сечению;

Заболевания сердца и сосудов – инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, варикозное расширение вен, тромбофлебит и тромбоз глубоких вен;

Патологии системы кроветворения – гемофилия, тромбоцитопения, анемия, болезнь Виллебранда-Диана, частые носовые кровотечения, необъяснимые синяки, аномально обильные менструации и межменструальные кровянистые выделения;

Хронические заболевания печени – жировой или алкогольный гепатоз, цирроз, гепатиты;

Беременность (в профилактических целях), тяжелый токсикоз, гестоз, угроза выкидыша, невынашивание плода;

Подозрение на имеющийся ДВС-синдром;

Длительный прием гормональных противозачаточных препаратов, разжижающих кровь (Варфарина, Аспирина, Гепарина, Трентала и других);

Таблица нормы коагулограммы у взрослых и детей

В таблице ниже представлены нормальные показатели расширенной гемостазиограммы у взрослых и детей. Нужно отметить, что эти цифры слабо варьируются в зависимости от возраста. Существенные отличия в работе гемостатической и фибринолитической систем крови присущи лишь недоношенным малышам и здоровым младенцам на первых двух месяцах жизни.

Что такое коагулограмма: расшифровка показателей гемостаза

Наш организм защищают многочисленные механизмы, которые обеспечивают гомеостаз – неизменное постоянство внутренней среды нашего тела. Одной из важнейших из них является система гемостаза или свертывания которая препятствует кровопотере при повреждении целостности кровеносного русла. В процессе свертывания крови и формировании тромба насчитывается десятки реакций, на которые способны влиять сотни различных химических веществ. А сам по себе эта система включает в себя ряд других регуляторных механизмов, одни из которых повышают свертываемость крови, когда как другие – понижают ее.

Ввиду огромной важности системы гемостаза для стабильной работы организма, в клинической медицине разработаны различные методы исследования этой защитной реакции организма. Наиболее распространенным анализом для исследования свертываемости крови является определение коагулограммы, которая включает в себя определение времени, необходимое для остановки кровотечения и количества различных факторов этой системы. Данное исследование дает очень много информации о состоянии организма в целом, ведь нормальная работа системы гемостаза зависит от правильного функционирования различных органов и систем, поэтому любые нарушения в их работе находят свое отражение в коагулограмме.

Существует ряд показаний, которые требуют обязательного проведение этого исследования. Во-первых, определение коагулограммы в обязательном порядке производится перед хирургическими вмешательствами – во время операций значительно нарушается целостность кровеносного русла, которое должно ликвидироватся системой гемостаза. В противном случае возможно развитие тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Во-вторых, данный анализ нередко назначается беременным женщинам – по причине сильных гормональных изменений возможны различные нарушения свертываемости крови, как в сторону ее уменьшения, так и увеличения. В-третьих, определение коагулограммы желательно при заболеваниях различных органов, которые имеют то или иное отношение к процессу свертываемости крови – в первую очередь, это печень, селезенка, костный мозг, сердечно-сосудистая система. Также свое влияние на формирование тромбов имеют аутоиммунные заболевания. Наконец, определение активности свертывающей системы крови полезно и, в ряде случаев, необходимо перед назначением некоторых лекарственных препаратов – антикоагулянтов (например, гепарина), ацетилсалициловой кислоты, гормональных противозачаточных средств.

Сдача крови на определение активности свертывающей системы требует определенной подготовки. За 8-12 часов до исследования не следует принимать пищу, алкогольные напитки, кофе или крепкий чай. Некоторые из параметров коагулограммы обладают определенной нестабильностью, особенно в стрессовых для организма условиях, поэтому перед и во время сдачи анализа не следует нервничать, подвергаться тяжелым физическим нагрузкам. Непосредственно перед забором крови человеку дают выпить стакан чистой воды – это увеличивает точность исследования. Кровь берут из вены на руке и сразу же начинают определение основных показателей.

Существует базовый и развернутый анализ крови на определение коагулограммы. Норма базовой коагулограммы выглядит примерно так:

Несмотря на столь большое количество показателей, обычно на бланке базовой коагулограммы содержится лишь основные из них – концентрация фибриногена, время свертывания, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов. На основе этих значений можно коссвенно определить активность того или иного фактора.

Время свертывания крови – один из базовых показателей, который определяется одним из первых. Его значение зависит от типа материала пробирки, в которой происходит определение показателя. В стеклянной емкости на формирование кровяного сгустка уходит в норме от 5ти до 7ми минут, тогда как в силиконовой пробирке нормальное время свертывания составляет 12-25 минут. По причине столь большой разницы между двумя нормами этого показателя в зависимости от материала емкости, в бланке анализа обязательно уточняется, силиконовая или несиликоновая пробирка для этого использовалась. Удлинение этого показателя говорит о уменьшении активности системы гемостаза либо о повышении тромболитической способности крови, а более быстрое образование кровяного сгустка свидетельствует об обратном явлении – повышении активности свертывания крови, либо снижении работы антитромбиновой системы. Причины этих явлений определяются другими показателями коагулограммы.

Концентрация фибриногена – одного из основных белков системы гемостаза – также является ключевым показателем коагулограммы. Именно этот растворимый белок в процессе образования кровяного сгустка превращается в нити нерастворимого фибрина, который и формирует тромб. Норма его содержания составляет 2-4 г/л плазмы крови, что является достаточно высоким показателем. Характерно, что у беременных женщин накануне родов (в третьем триместре), наблюдается увеличение содержания фибриногена до 6 г/л, что является нормальной подготовкой организма к кровотечениям, сопровождающим рождение ребенка. Однако следует внимательно следить за этим показателем – его излишнее повышение способно вызвать свертывание крови прямо внутри кровеносного русла, что лежит в основе начала ДВС-синдрома, нередко приводящем к смерти человека. Помимо беременности, уровень фибриногена возрастает при различных воспалительных процессах, шоках различного происхождения, эндокринных нарушениях.

Снижение этого показателя коагулограммы является причиной повышенной кровоточивости и увеличения времени свертываемости крови. Причиной этого состояния могут быть некоторые заболевания печени (гепатит, цирроз), нехватка витаминов (К, С, В) и взаимосвязанные с ней заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, болезнь Крона, синдром мальабсорбции), прием некоторых лекарственных веществ, а также вторая стадия ДВС-синдрома.

Активированное время рекальцификации (АВР) в коагулограмме характеризует, насколько быстро восстанавливается уровень ионов кальция (которые участвуют в процессе формирования кровяного сгустка) в плазме крови. Нормальным явлением считается значение этого показателя в пределах от 1 до 2х минут (60-120 секунд). Увеличение длительности рекальцификации свидетельствует о сниженной свертывающей активности крови, что является следствием недостаточного количества тромбоцитов в крови или их функциональной неполноценностью, недостатке основных факторов системы гемостаза, повышенной активности антитромбиновой системы, а также во втором этапе ДВС-синдрома, когда наблюдается истощение всей системы свертывания крови.
Уменьшение времени рекальцификации говорит о повышенном тромбообразовании – при тромбофлебите и тромбозах.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – характеризует время, которое необходимо для формирования кровяного сгустка. Норма этого параметра коагулограммы составляет 35-45 секунд, но при применении некоторых типов реактивов нормой может считаться и 28-35 секунд. Укорочение этого времени не является характерным клиническим признаком каких-либо нарушений, но значительное его увеличение возникает при применении антикоагулянтов (гепарина), приобретенном или врожденном недостатке основных факторов свертывания крови (например, гемофилия), при некоторых аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка).

Протромбиновый индекс – отношение времени свертываемости плазмы человека к эталонному значению. Данный показатель коагулограммы выражается в процентах и в норме составляет 78-142 %. Протромбиновый индекс является наиболее точным значением, определяющим эффективность работы всей системы гемостаза. Снижение данного показателя является признаком низкой свертываемости крови, что возникает как следствие недостатка основных факторов, дефицита витамина К, заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта. Увеличение же протомбинового индекса говорит о высоком риске тромбообразования и связанных с ним нарушений – инфаркта миокарда, инсульта, поражения почек, тромбоэмболий различных сосудов.

Тромбиновое время – показатель, тесно связанный с уровнем фибриногена в крови. Физически представляет собой время, за которое определенное количество фибриногена переходит в нерастворимый фибрин – норма составляет от 10 до 20 секунд. При увеличении этого времени наблюдается уменьшение уровня фибриногена, либо же это явление обусловлено активностью фибринолитических систем и факторов – например, при заболеваниях печени, панкреатитах. Также увеличение тромбинового времени происходит при применении антикоагулянтов. Уменьшение этого показателя коагулограммы наблюдается при последнем триместре беременности и других факторах, приводящих к увеличению уровня фибриногена в крови.

Количество растворимых фибрин-мономерных комплексов – эти белки являются переходным звеном между фибриногеном и фибрином. Норма их содержания в плазме крови составляет 3,36-4,0 мг на 100 мл плазмы. Увеличение количества этих комплексов говорит о повышенной активности системы гемостаза. Уменьшение данного показателя наблюдается при общем снижении активности свертывающей системы крови. Этот показатель первым реагирует на применение антикоагулянтов, поэтому является наиболее точным и чувствительным методом определения эффективности антикоагулянтной терапии, что широко используется в клинической практике.

Как правило, после проведения анализа на составление базовой коагулограммы, который используется для подтверждения проблем со свертываемостью крови, производится расширенное исследование. Целью получения расширенной коагулограммы является более точное определение причин тех или иных нарушений свертываемости крови. В рамках расширенного анализа определяют целый ряд дополнительных показателей.

Протеин С является одним из важнейших противосвертывающих факторов. Его уровень выражается в процентах от эталонного показателя, норма определения в расширенной коагулограмме составляет 60-140%. При снижении этого показателя начинает превалировать свертывающая система крови, что ведет к повышенному тромбообразованию. Причиной снижения могут выступать заболевания печени и дефицит витамина К, что нередко развивается в результате дисбактериоза толстой кишки. Также снижение уровня протеина С может быть обусловлено генетическими факторами.

Д-димер является продуктом частичного распада фибринового сгустка (тромба), поэтому при повышенном тромбообразовании уровень этого показателя также повышается. Норма содержания – его количество не должно превышать 500 нг/л. У беременных на последнем триместре ввиду общего повышения активности системы гемостаза уровень Д-димеров может незначительно превышать норму. В других же случаях значительное увеличение этого показателя является симптомом тромбофлебита, нарушений при декомпенсированном сахарном диабете, при токсикозах.

Антитромбин-3, также как и протеин С, является противосвертывающим фактором, норма которого составляет от 75 до 110 % от эталонного значения. Особую роль играет резкое снижение содержания этого фактора, так как в такой ситуации в разы повышается риск тромбообразования с развитием эмболии или даже ДВС-синдрома.

Антитела к фосфолипидам называемые также волчаночными антителами, в норме абсолютно отсутствуют в крови. Их появление в плазме является признаком системной красной волчанки – тяжелого аутоиммунного заболевания. Выяснение их содержания в плазме в рамках расширенной коагулограммы обусловлено тем, что данный тип антител разрушает тромбоциты и тем самым резко понижает свертываемость крови.

Уровень тромбоцитов при определении коагулограммы редко определяется, так как зачастую это значение уже известно из общего анализа крови. Однако роль тромбоцитов, норма содержания которых составляет 180-320 млрд на литр, в развитии кровяного сгустка огромна, поэтому начинать какие-либо исследования без предварительного определения их количества не имеет смысла.

Учебное видео расшифровки коагулограммы в норме и при отклонениях

– Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики “Профилактика заболеваний”

Гемостазиограмма (коагулограмма) – что это такое?

Это анализ крови на предмет ее свертываемости. Гемостазиограмма (коагулограмма) оценивает состояние кровотоков во всех органах и системах.

Контролировать функцию свертываемости крови важно у беременных женщин, пациентов с онкологией и нарушениями в сердечно-сосудистой системе, пр назначении ОК и ЗГТ, при планировании операции; так же у пациентов с отягощенным семейным тромботическим анамнезом и тп.

Гемостазиограмма и коагулограмма

Можно ошибочно решить, что гемостазиограмма делает какие-либо дополнительные исследования и включает анализ плазменной системы, но это не так. Лабораторные действия при гемостазиограмме и коагулограмме идентичны. Но гемостазиограмма и коагулограмма отличаются по лабораториям параметрами, методиками измерения и информативностью.

Зачем нужно делать гемостазиограмму? Гемостазиограмма отражает нормокровоток, при нарушениях — сдвиг кровотока в сторону загустевания или рисков геморрагий. По результатам можно понять, от чего может пострадать человек — от повышенного образования тромбов или от кровопотери. Обязательно проводят такую процедуру перед хирургическим вмешательством, чтобы оценить риск возможных осложнений. Анализ при беременности позволит избежать осложнений на протяжении всего срока и как лучше подготовиться к процессу родов.

Гемостазиограмма расширенная 1 100 руб.

Коагулограмма 650 руб.

Д-Димер 1 100 руб.

Как подготовиться к сдаче крови на гемостазиограмму

Кровь сдается натощак, из вены. За 12 часов до гемостазиораммы необходимо придерживаться диеты с исключением жирной и белковой пищи. Последний прием еды (легкий перекус) возможен за 4 часа до забора крови. Запрещается в день перед анализом употреблять алкоголь. Рекомендуется заменить любые напитки водой. Это делается для того, чтобы сахар не повлиял на общую картину.

При приеме лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результат данных, об этом необходимо указать при сдаче анализа. Это будет учитываться при расшифровке показаний.

Для женщин не рекомендуется проходить процедуру во время менструации.

Также лучше воздержаться в предшествующие сутки от занятий спортом, избегать стрессов и перенапряжений. Курильщикам рекомендуется отказаться на это время от сигарет.

Процесс взятия крови также влияет на точность результата. При заборе из вены лучше воспользоваться вакуумной системой. Если же такой возможности нет, то используют шприц, а крови позволяют течь самой.

Показатели

Самостоятельно разобраться в полученных результатах крайне проблематично, не имея специального образования. По результатам гемостазиограммы необходимо записаться на прием к врачу гемостазиологу или гематологу.

В бланке указываются в двух колонках полученные результаты и данные нормы. Это показатели протромбина, АЧТВ, протромбинового времени, протромбинового индекса, фибриногена, функцию тромбоцитов, тромбинового времени, РКМФ, МНО.

При развернутом анализе дополнительно часто назначается анализ на Д-димер, волчаночный антикоагулянт, антитромбин III.

Нормальные показатели

По данным АЧТВ оценивают показатели скорости, с которой кровь сворачивается. В идеале она должна составлять от двадцати четырех до тридцати шести секунд, референты лаборатории отличаются- ДОБАВИТЬ. При недостатке витамина К это время будет больше. В таком случае следует опасаться сильной кровопотери при порезах и более глубоких ранах. Если время, наоборот, меньше, то это значит, что есть риск появления тромба. В данном случае во время беременности ребенок не будет получать достаточное количество питательных веществ.

В строке с данными о протромбине располагаются те же результаты, но в процентном эквиваленте. Так протромбин должен составлять от 78-удалить 95 до 105 процентов.

Фибриноген в норме должен быть от двух до четырех грамм на литр, при беременности может повышаться.

При нормальных показателях антитромбин III составляет от 71 до 115 процентов,

Точные нормы в реферантах лаборатории. При отклонениях в большую или меньшую сторону могут появиться тромбы или кровотечения.

Тромбиновое время должно быть от одиннадцати до восемнадцати секунд, а проторомбиновое — от пятнадцати до семнадцати.

Функция тромбоцитов от 30 до 50%, снижение функции указывает на риск кровотечений или эффективность антиагрегантной терапии, повышение — увеличение агрегационной функции крови.

Гемостазиограмма у беременных

Беременным женщинам необходимо особенно тщательно контролировать свертываемость крови. Это позволит избежать осложнений при родовом процессе, а также в течение всей беременности.

При беременности гемостазиограмма сдается 1 раз в триместр или чаще по показаниям.

Лечащий врач может назначить дополнительный анализ при угрозах выкидыша, так же для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Гемостазиограмму так же рекомендуется делать при высоком давлении, отеках, наличии белка в анализе мочи, перед операцией, назначением ОК и ЗГТ.

При плохих результатах анализов необходима консультация гемостазиолога.

Не стоит пугаться, если вдруг вы обнаружите, что показатель свертываемости несколько выше нужного. У беременных это может быть и вариантом нормы. Это может произойти из-за поменявшегося гормонального фона. У женщин в интересном положении он нестабилен и может меняться не один раз. На результат может повлиять появление дополнительного круга кровообращения, который соединяет матку и плаценту, увеличения объема крови.

Чего следует опасаться беременным

Если показатель свертываемости высокий — есть риск появления тромбов. Они могут закупорить сосуды, с помощью которых ребенок получает кислород. При игнорировании данной проблемы есть риск, что у ребенка будет гипоксия и замедленное развитие.

При плохой скорости сворачиваемости есть риск большой кровопотери при родах, что может быть опасно для жизни. Также возможна отслойка плаценты на любом сроке.

При ДВС-синдроме сначала кровь имеет высокие показатели свертываемости, а затем низкие. Это наносит серьезный вред плоду. Возникает угроза жизни как матери, так и ребенка.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Активированное частичное тромбопластиновое время — базовое значение коагулограммы, которое определяет время образования сгустка крови. АЧТВ необходим для контроля за процессом свертывания (общим и внутренним) и в комплексе с протромбиновым временем (ПТВ) является важным диагностическим показателем.

Направление на анализ АЧТВ может дать как врач общей практики (терапевт), так и узкий специалист (гинеколог, акушер, гематолог, флеболог, кардиолог, хирург, анестезиолог).

Поликлиника Отрадное предлагает удобную систему взятия анализов для жителей СВАО. К вашим услугам выезд медработников на дом, автоматическая отправка результатов на электронную почту.

АЧТВ – что это такое?

Анализ АЧТВ представляет собой медицинский тест с имитацией процессов свертывания крови для оценки наличия и определения уровня содержания факторов свертывания, антикоагулянтов и ингибиторов. Для этого полученный из венозной крови образец очищают от тромбоцитов и подвергают воздействию каолин-кефалинового реагента для активации основных действующих компонентов системы свертывания. Подготовленный таким способом материал достаточно обработать небольшим количеством хлорида натрия, чтобы увидеть работоспособность действующих компонентов и поставить предварительный диагноз.

Метод требует внимательного и последовательного выполнения действий, и очень важен для современной медицины:

  • является универсальным средством диагностики гемофилии и других нарушений в системе свертывания крови (болезнь Виллебранда, синдром Хагемана, ДВС- и АФ-синдромы);
  • применяется для отслеживания состояния пациентов, проходящих курс терапии гепарином и гирудином;
  • позволяет определить причины возникновения и тактику лечения инфаркта миокарда;
  • отслеживает состояние гемостаза у беременных и помогает диагностировать причину выкидышей и бесплодия;
  • является обязательным тестом при подготовке к оперативному вмешательству.

СПРАВКА! ДВС-синдром имеет 2 стадии развития: сначала в сосудистом русле начинают образовываться сгустки крови (процесс гиперкоагуляции), после чего развивается антикоагуляционная стадия, когда кровь перестает свертываться.

ДВС-синдром с трудом поддается управлению, и может стать камнем преткновения при желании завести детей.

Показатель нормы АЧТВ

Показатель АЧТВ измеряют в секундах. Референсные значения для каждой лаборатории могут немного отличаться (с учетом калибровки оборудования и выбора реагентов), но в большинстве случаев клиницисты придерживаются крайних границ в пределах от 21 до 39 секунд.

Норма и расшифровка АЧТВ

Значение, как правило, включено в состав показателей гемостазиограммы, поэтому итоговая оценка должна проводиться в совокупности (например, с ПТР). При отклонении от нормы других участников коагулограммы уровень АЧТВ может отклоняться на 30-40%.

Однако время свертывания имеет и самостоятельную расшифровку:

  • если показатель АЧТВ превышает верхний порог нормы, возникает состояние гипокоагуляции, когда кровь сворачивается либо очень медленно, либо не сворачивается вообще;
  • низкий АЧТВ является симптомом гиперкоагуляции, когда система свертывания работает слишком активно, что может привести к риску образования тромбозов и тромбоэмболий.
Определение АЧТВ при беременности

Отдельного внимания заслуживает норма АЧТВ у женщин в период беременности. Смена гормонального фона и формирование дополнительного круга кровообращения (для ребенка) заставляет систему гемостаза реагировать изменением значений гемостазиограммы. Повышается уровень фибриногена, что автоматически провоцирует сокращение активированного тромбопластинового времени. Таким образом, норма АЧТВ у беременных женщин может сокращаться до пределов в 14-20 секунд. Допустимый диапазон уменьшается до 5-6 пунктов (в сравнении с 10-17 у обычных людей), поэтому необходим постоянный пристальный контроль за ситуацией:

  • Снижение АЧТВ до уровня 20 секунд способно вызвать маточное кровотечение.

При нормально развивающейся беременности анализ на АЧТВ рекомендуют проводить каждый триместр. Для женщин в группе риска, врач-акушер назначает дополнительный внеплановый контроль. Роль фактора риска могут сыграть:

  • наследственность;
  • наличие сердечно-сосудистых патологий (в том числе гипертоническая болезнь);
  • гипертонус матки;
  • поздний токсикоз беременности (гестоз);
  • повышение белка в моче.

Причины повышенного или пониженного АЧТВ

АЧТВ выше нормы возникает из-за недостатка плазменных факторов свертывания или при низком уровне белка фибриногена. Причиной этого могут стать:

  • дефицит витамина К (важный участник синтеза протромбина);
  • недостаток прекалликреина (специфические протеазы, катализирующие синтез кининов — участников воспалительного процесса, которые увеличивают продукцию факторов коагуляции);
  • поражение печени (основное место синтеза протромбина);
  • высокий уровень волчаночных антител (действуют как сильные антикоагулянты, нарушая естественный процесс свертывания);
  • прием гепариновых препаратов;
  • дополнительное воздействие на организм биологически активных веществ.ю замедляющих полимеризацию белковых образований в системе свертывания (миеломные пептиды, продукты распада фибриногена);
  • переливания большого объема крови;
  • хронический гломерулонефрит;
  • заболевания соединительной ткани;
  • болезнь Виллебранда и синдром Хагемана (генетически обусловленный дефицит плазменного фактора);
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (АЧТВ повышен на 2-3 стадии заболевания) и антифосфолипидный синдромы.

Причин для показателя АЧТВ ниже нормы намного меньше. Как правило, это активация внутреннего механизма коагуляции при превышении уровня некоторых факторов свертывания или при их повышенной резистентности к специфическому С-белку. Кроме того, повышенное тромбообразование может развиваться на начальной (гиперкоагуляционной) стадии ДВС-синдрома или в результате приема гормональных препаратов.

Подготовка организма к анализу

АЧТВ-тест можно исказить воздействием сторонних факторов: прием лекарственных препаратов специфического (антикоагулянты) и неспецифического (некоторые антибиотики и противоэпилептические средства) действия, попадание тромбопластина при сильном травмировании вены и др.

Чтобы исключить вероятность ошибки, следует четко придерживаться рекомендаций при подготовке к процедуре взятия крови:

  • за 1-2 недели отмените прием лекарственных препаратов (обязательна рекомендация лечащего врача, особенно, если отмена препарата невозможна);
  • за 1 неделю до процедуры скорректируйте свой рацион питания (откажитесь от алкоголя, кофе, экзотических и нехарактерных для вашего образа жизни блюд);
  • за сутки до взятия крови ограничьте физические нагрузки;
  • в день сдачи анализа постарайтесь не курить;
  • за полчаса до процедуры можно выпить стакан воды.

ВНИМАНИЕ! В период менструаций изменения гормонального фона влияют на показатели гемостаза, поэтому для точности исследования женщинам рекомендуется выбирать дату для проведения анализа вне этого периода

Ссылка на основную публикацию