Удаление предстательной железы при раке: последствия операции, эффективность

Удаление предстательной железы при раке

Аденома простаты очень распространенное заболевание у мужчин, 20-25% мужчин поражает эта болезнь после 50-летнего возраста и 50% после 60 лет. Это доброкачественное увеличение простаты (гиперплазия предстательной железы) начинает беспокоить, когда начинает сдавливать узкое отверстие уретры и нарушать процесс мочеиспускания.

Излечить заболевание не представляется возможным. Но с помощью современных препаратов снимают отек и облегчают симптомы.

Существуют другие методы лечения, включая и хирургические при запущенной стадии аденомы. Если же заболевание оставить без внимания, могут возникнуть серьезные осложнения, самое опасное из которых рак простаты. Главный маркер для характера заболевания анализ ПСА (специфического простатического антигена).

Часто мужчины пренебрегают регулярными профилактическими осмотрами (1 раз в год). А когда вынужденно обращаются к врачу из-за болезненных симптомов, то болезнь уже сильно запущена, и время потеряно. А ведь статистика утверждает, что рак простаты лидирует в списке причин смертности мужчин.

Злокачественное новообразование растет медленно (до 10 лет), но очень быстро даже небольшая опухоль начинает метастазировать. Раковые клетки проникают в близлежащие органы.

Страдая от болей в костях, нарушений в ЖКТ и мочеполовой системе, мужчина может не догадываться, что причиной симптомов является именно рак. При обращении к врачу и прохождении обследования 95% мужчин старше 50 лет с этими симптомами ставится диагноз аденокарцинома.

Причины онкологии

Развитие онкологического заболевания может быть вызвано причинами:

  • вредным влиянием окружающей среды;
  • хроническими воспалительными болезнями МПС;
  • нерациональным питанием;
  • повышенным уровнем мужских гормонов;
  • поражением клеток бактериями;
  • работа на вредных предприятиях (с химическими веществами).

Образование злокачественной опухоли вызывает гиперплазия простаты, атипичный аденоз, наследственная предрасположенность.

Симптомы рака

На начальных стадиях диагностировать рак можно, проанализировав кровь на ПСА, симптомы не проявляются внешними проявлениями. Первые симптомы: нарушение мочеиспускания и эрекции, кровь в моче.

Когда опухоль вырастает и начинает давить на уретру и мочевой пузырь, появляются дискомфортные симптомы: частые (15-20 раз/день) позывы к мочеиспусканию.

Сам процесс медленный, болезненный, струя прерывистая, опорожнение мочевого пузыря неполное.

  • боли в паху;
  • недержание мочи;
  • отечность ног, половых органов;
  • примеси крови в урине (опухоль поразила сосуды);
  • нарушение потенции, в результате поражения раком нервных окончаний;
  • боли в костях;
  • желтизна кожи и ощущение тяжести справа (метастазы в печени);
  • боли в кишечнике и при дефекации (метастазы в кишечнике);
  • сухой кашель (метастазы в легких).

Нарастают и становятся интенсивнее симптомы в течение нескольких лет.

Стадии и степени рака простаты

Степень рака определяется по клиническим морфологическим изменениям (перерождению в злокачественные) клеток органа, ее показывает биопсия. Стадия рака определяется по размерам новообразования, его разрастанию за границы органа (метастазированию).

Первая стадия – опухоль небольшая, не прощупывается. Модификации в структуре органа и его клетках можно определить микроскопическим исследованием (ПСА сыворотки крови, трансректальное УЗИ). Уровень ПСА растет из-за повышенной выработки раковыми клетками.

Вторая – опухоль видна на УЗИ, она расположена в капсуле простаты (других очагов нет)

Третья – инвазивный рак выходит за пределы простаты, поражая соседние органы.

Четвертая стадия – разрастание злокачественной опухоли с прорастанием метастазов в печень, костные ткани, лимфоузлы, легкие (удаленные органы).

Лечение предстательной железы

Метод лечения выбирается от стадии рака, общего состояния, возраста больного и с его согласия. Медикаментозная терапия направлена на рост опухоли, снятия симптомов, продления жизни пациента медикаментами.

  • Радиотерапия – дистанционное воздействие на клетки рака рентгеновского излучения. Ввод радиоактивных веществ в орган для воздействия на опухоль. HIFU-терапия – метод уничтожения раковых клеток ультразвуком.
  • Химиотерапия – назначается при III и IY стадиях. Используются токсические вещества, разрушительно воздействующие на клетки рака. Препараты, разрушая метастазы, наносят вред здоровью. Пациент требует длительного восстановления после курсов химиотерапии. Побочные эффекты: тошнота, слабость, выпадение волос.

Операция при раке простаты

Если аденома не поддается методам лечения, устойчива к сильным препаратам, врачам приходится прибегать к хирургическому удалению предстательной железы – эффективному, а иногда и единственному шансу избавиться от этого страшного заболевания.

Пожилым пациентам, имеющим сердечно-сосудистые патологии, проблемы с легкими — не рекомендуется хирургическое вмешательство. Им предлагается выжидательная тактика, врачебное наблюдение за интенсивностью роста опухоли (УЗИ простаты, ПСА крови — каждые полгода) и медикаментозное лечение для снятия симптомов.

Подготовка пациента

Во время подготовки к операции необходимо сдать за неделю-две до назначенной даты необходимые анализы (общий мочи и крови, кровь на свертываемость и биохимию). Пройти рентген и электрокардиограмму.

Врач должен предупредить, что нельзя принимать препараты, разжижающие кровь (аспирин, варфарин) и прием любых препаратов за 2 недели до операции надо прекратить.

За 2 дня до операции пациент госпитализируется для подготовки. Анестезиолог вместе с пациентом должны выбрать приемлемый вариант анестезии. А хирург объяснить суть операции, возможные осложнения и получить заверенное подписью пациента документальное согласие на проведение простатэктомии. Накануне операции проводится очищение кишечника с помощью клизмы. В день операции нельзя ни есть, ни пить.

Существует три вида операций по удалению аденомы и все они сопряжены с риском последствий, которых можно избежать.

  1. Часто делают радикальную простатэктомию лапароскопическим способом: полное удаление простаты, семенных пузырьков, пораженных тканей и лимфатических узлов. Это дает возможность свести к минимуму риск распространения рака на близлежащие органы.
  2. Лапароскопическая малоинвазивная операция применяются для лечения заболеваний разных органов, в том числе и рака простаты. Благодаря использованию специальных приспособлений манипуляции производятся через небольшие проколы, на которые после можно наложить антисептические пластыри. Через проколы вводится эластичный зонд (эндоскоп с миниатюрной камерой и подсветкой) инструменты для манипуляций, трубки для подачи лекарственных растворов. Весь ход операции врач видит на большом экране, имеющем высокое разрешение. Такая операция позволяет избежать больших разрезов, обильного кровотечения, не предусматривает наложения швов и долгого восстановления пациента из-за большой травмирующей поверхности, опасности инфицирования во время операции. За этими технологиями — будущее хирургии.
  3. Нервосберегающая простатэктомия – операция, при которой сохраняется целостность нервных пучков. Радикальная нервосберегающая операция значительно снижает риск возможных последствий, в частности потерю потенции (что очень важно для мужчины). Операция показана, если опухоль имеет границы и не вышла за пределы простаты. Если нервы не будут задеты во время операции, то возможность сохранения потенции мужчиной значительно повышается.

Однако велика опасность рецидива самого заболевания, так как раковые клетки могут скрываться и в нервных пучках в неактивном состоянии. Во время операции необходимо удалить опухоль и все раковые клетки и врач должен оценить: можно ли сохранить нервные окончания, не задела ли их раковая опухоль. Если риск рецидива слишком велик, то ради сохранения жизни приходится жертвовать эректильной функцией мужчины.

Пациенту после операции надо неукоснительно соблюдать все ограничения и рекомендации врача, принимать необходимые препараты для скорейшего восстановления. Мужчина может вернуться к привычной жизни через 3 месяца, максимум – через полгода.

Последствия и прогноз

Рак простаты может распространятся не только в самой железе, но задевать и соседние мочеполовые органы, нервы и сосуды. При удалении простаты приходится удалять пострадавшие близлежащие ткани. Если опухоль не метастазировала в другие органы, а область ее распространения ограничена, то после радикальной простатэктомии рецидив заболевания не наступает.

После операции у некоторых пациентов могут возникать негативные последствия, такие как:

  • кровотечения;
  • отечность тканей;
  • увеличенная свертываемость крови в уретре;
  • боли при мочеиспускании и в области рубца.
  • недержание мочи;
  • инфицирование, вызвавшее воспаление в органах МПС;
  • нарушение эрекции.

Сниженная эректильная функция может со временем восстановиться. Но если задеты нервные пучки или удалены из-за обнаружения в них метастазов, то наступает импотенция.

Недержание вызывают сгустки крови в уретре, слабость мышц. После операции показана лечебная физкультура. Послеоперационные последствия постепенно пройдут, если следовать указаниям врача и самому способствовать правильному восстановлению

После операции проводится лучевая или химиотерапия для полного уничтожения злокачественных клеток и во избежание рецидива болезни. Не зафиксированы рецидивы у 75-85% прооперированных мужчин в течение 5 лет. Если рецидив не возникает в течение 10 лет, то пациент признается полностью здоровым. Радикальная простатэктомия – эффективный метод избавления от рака. Шансы на выздоровление ухудшается, если опухоль дала метастазы.

Профилактика

Чтобы снизить риск раковых заболеваний медики советуют:

  • регулярный и полноценный сон, способствующий выработке противоопухолевого гормона;
  • физическую активность, регулярную половая жизнь для предотвращения застойных явлений в простате;
  • здоровое питание, включающее антиоксидантные продукты (чеснок, бобовые, лук, капуста, редис, желтые овощи);
  • избегать контактов с канцерогенами, провоцирующими опухолевые процессы;
  • регулярный профилактический осмотр. Мужчинам старше 50 лет и имеющим аденому делать скрининг простаты ежегодно (УЗИ и анализ крови на ПСА).

Удалили простату – возможные последствия после простатэктомии

Удаление простаты – безальтернативный вариант лечения ряда патологий предстательной железы. Технически операция не особо сложная, но после ее проведения возможно возникновение последствий, негативно сказывающихся на мужском здоровье и на всем организме в целом.

Чтобы снизить вероятность развития таких осложнений следует учитывать все показания и противопоказания к хирургическому вмешательству и выполнять все рекомендации врача в подготовительный и послеоперационный период.

Часто встречающиеся осложнения описаны в нижеприведенном материале.

ВОПРОСЫ РАССМОТРЕННЫЕ В МАТЕРИАЛЕ:

Показания к удалению простаты

Выделяют несколько абсолютных показаний к хирургическому удалению простаты, это:

  • Злокачественное новообразование в тканях предстательной железы;
  • Прогрессирующая аденома;
  • Калькулезный простатит в острой и хронической форме (образование в предстательной железе конкрементов). Протекает с нарушением мочеиспускания и периодическим выделением крови с мочой.

При раке простаты удаление органа проводится в основном, если патология находится на 1-2 стадии развития. В запущенных случаях раковые клетки распространяются за пределы предстательной железы и операция малоэффективна.

При аденоме удаление простаты предлагается, когда консервативные методики лечения не помогают остановить прогрессирование доброкачественного образования.

Операция по удалению предстательной железы называется простатэктомия. Проводится несколькими способами. Подбирает их врач, в основном учитывая удобство доступа к простате.

Простатэктомия редко назначается пациентам старше 70 лет. Так как в этом возрасте у большинства мужчин уже имеются хронические заболевания, служащие противопоказанием к общему наркозу.

Методы простатэктомии

Удаление простаты происходит несколькими способами. Выбор техники хирургического вмешательства в основном определяется распространенностью патологических изменений.

Предстательную железу во время операции могут удалить как полностью, так и частично.

  • ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ . Проводится лапароскопическим методом через уретру (мочеиспускательный канал). Во время операции ткани простаты удаляются частично, то есть здоровые не затрагиваются. Обычно этот вид вмешательства используют при аденоме;
  • ИНЦИЗИЯ ПРОСТАТЫ . Операция заключается в иссечении тканей предстательной железы, за счет чего расширяется просвет уретры и восстанавливается нормальное мочеиспускание. При проведении инцизии простата остается на месте и последствия такого вмешательства минимальные;
  • ПОЛНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ . Простата удаляется полностью вместе с прилегающими лимфоузлами. Доступ к органу может быть со стороны паха, позади лобка и над ним. Удаление всего органа чаще всего вызывает трудно поддающиеся коррекции последствия. Но такая операция необходима по жизненным показаниям при раке простаты и при прогрессирующей гиперплазии тканей;
  • УДАЛЕНИЕ ЛАЗЕРОМ . Это может быть выпаривание патологических тканей лазерным лучом (вапоризация), резекция или энуклеация аденомы. Хирургическое лечение лазером переносится легче всего и в большинстве случаев необратимых последствий не вызывает.

При возникновении необходимости проведения операции на простате предпочтение отдают малоинвазивным методикам, то есть частичному удалению органа через уретру, лазеролечению. Однако в некоторых случаях открытую полостную операцию другими видами хирургического вмешательства заменить невозможно.

Особенности простатэктомии и факторы, влияющие на исход операции

Классическое удаление простаты чаще всего проводится методом позадилонной (позадилобковой) простатэктомии. Разрез при таком способе делают внизу брюшной стенки. Такая техника операции невозможна, если доступ к простате затруднен вследствие избыточных жировых складок.

Поэтому тучным пациентам в большинстве случаев назначается промежуточная простатэктомия – разрез делается в промежности (между мошонкой и анусом).

Успешность любого из способов простаэктомии определяется несколькими критериями:

  • Стадией злокачественного процесса (при раке);
  • Квалификацией и опытом хирурга-уролога;
  • Сопутствующими нарушениями;
  • Возрастом мужчины;
  • Соблюдением правил подготовки к операции.

Удаление простаты проводится достаточно часто, поэтому уже имеется статистика, достоверно определяющая возникновение возможных последствий. Самые вероятные из них после простатэктомии, это:

  • Недержание мочи;
  • Эректильная дисфункция (частичная или полная).

Чаще осложнения возникают при резекции злокачественной опухоли. Связано это с тем, что диагностика в подготовительном этапе не всегда позволяет получить полную картину изменений в простате и прилегающих тканях. Точная информация о локализации новообразования, его распространенности за пределы органа, о вовлечении в процесс лимфоузлов становится известна после вскрытия предстательной железы. Врач только после этого может принять решение о степени иссечения прилегающих тканей.

Во время удаления простаты забирается биоматериал на гистологию. Гистологическое исследование необходимо для определения атипичных клеток, их вида и распростраенности процесса. После получения анализов принимается решение о тактике дальнейшего ведения пациента.

Простатэктомия технически не очень сложная операция, занимает по времени в среднем 1-2 часа. После операции пациенту рекомендуется уже через 10-12 часов самостоятельно двигаться и ходить. В стационаре мужчина после удаления простаты должен находиться не менее 3-х дней, в это время проводится меднаблюдение за состоянием и функциями жизненно важных органов. При отсутствии осложнений прооперированный с рекомендациями выписывается домой.

Возможные послеоперационные последствия

Естественными послеоперационными последствиями после удаления простаты считаются:

  • Боль. Болезненные ощущения по интенсивности могут быть от незначительных до интенсивных:
  • Головокружение, подташнивание, слабость. Данные симптомы являются следствием воздействия на организм наркоза;
  • Незначительное присутствие крови в выделяемой моче.

Подобные изменения в самочувствии проходят за несколько дней. Выраженность нежелательных последствий после удаления простаты значительно меньше при назначении консервативной терапии.

В послеоперационный период используют обезболивающие средства, антибиотики, при необходимости диуретики. Антибактериальная терапия проводится с целью снижения риска присоединения вторичной инфекции.

Если простатэктомия проводится по поводу рака простаты, то к стандартной схеме терапии могут добавить химиопрепараты, лучевое облучение.

Послеоперационное нарушение мочевыделения

Простата находится между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. Внутренний сфинктер уретры расположен прямо в тканях предстательной железы. Поэтому во время удаления органа иссечение части уретры неизбежно, после чего канал напрямую подсоединяется к мочевому пузырю.

Естественно, это негативно отражается на мочевыделении, физиологическое выведение урины восстанавливается после простатэктомии иногда на протяжении нескольких недель.

Чтобы моча не скапливалась и не раздражала мочевой пузырь и уретру после удаления простаты в мочеиспускательный канал вводится катетер. Убирают его на 2-3 сутки, в редких случаях пациент с ним может проходить до месяца и больше.

Недержание мочи

Нарушение функции удержания скапливающейся мочи возникает у 80 процентов прооперированных мужчин. Происходит это вследствие изменения положения мышц, отвечающих за мочеиспускание.

При удалении простаты мышца, прилегающая к тканям органа, начинает провисать. То есть ее физиологическая функция изменяется. Чтобы мышечные волокна укрепились, может потребоваться несколько недель, после чего недержание мочи проходит.

Быстрее восстановление происходит, если прооперированный пациент молодой. Такие больные от использования катетера и мочеприемника отказываются за 2-3 суток.

У мужчин старше 60 лет потребность в применении устройств для мочеиспускания может сохраняться до 2-3 недель. В основном это приводит к психологическим проблемам и к появлению устойчивого запаха (при недостаточном соблюдении гигиены).

Если простатэктомия проводится по поводу ракового образования, то недержание мочи может в среднем беспокоить от одного до 6 месяцев. Однако, это относится к тем случаям, когда злокачественные изменения удалось полностью ликвидировать.

Ухудшение потенции

Удаление простаты, связанное с онкологическим образованием, часто подразумевает не только резекцию самой предстательной железы, но и семенных пузырьков, а также находящихся рядом лимфоузлов. При проведении обширной операции не исключается повреждение нервных волокон, осуществляющих иннервацию полового члена.

Поэтому неприятным последствием хирургического вмешательства может быть ухудшение потенции.

Снизить вероятность подобного осложнения может полное соблюдение послеоперационных рекомендаций. Одно из самых важных – это половое воздержание в течение как минимум 3-х месяцев. Обычно этого времени оказывается достаточно для регенерации мышц и нервных пучков. Но полное восстановление иногда занимает до трех лет.

При беспокоящей пациента эректильной дисфункции ему могут быть назначены препараты с силденафилом (Виагра, Сиалис). Использовать их можно, только если врач применение таких средств считает целесообразным.

Отсутствие семяизвержения

После простатэктомии возможно и еще одно осложнение – ретроградная эякуляция. Она может быть полной или частичной. Связана патология с попаданием спермы в полость мочевого пузыря.

Подобное последствие удаления простаты для здоровья неопасно, но негативно сказывается на возможности зачатия. Лечат ретроградную эякуляцию вибромассажем, использованием вакуум эректоров.

Воспалительные процессы

Вероятность развития воспалительной реакции соответствует каждому пятому случаю простатэктомии. Основные симптомы осложнения появляются через 3-7 дней после самой операции или через несколько дней после удаления катетера.

На воспаление указывает покраснение шва, усиление болей, повышение температуры, лихорадка. При появлении таких признаков обязательно об этом следует сообщить врачу. Своевременное лечение позволяет их полностью купировать максимум за неделю.

Затянутый воспалительный процесс может перейти в хронический, что неблагоприятно сказывается на уродинамике.

Водная интоксикация

Одно из самых тяжелых по клинической картине последствий удаления простаты. Причина водной интоксикации (гипергидратации) – попадание жидкости, используемой для орошения уретры изнутри, в общий системный кровоток.

Гипергидратация приводит к нарушению водно-солевого обмена, вследствие чего у прооперированного пациента возможны отеки на ногах, отек легких, скопление жидкости в брюшной полости, в головном мозге. Для устранения последствий водной интоксикации назначается специальная терапия.

Послеоперационная гипергидратация в той или иной степени фиксируется у 1-7 пациентов из ста. Риск опасного для здоровья последствия существенно снижается при использовании современных растворов и при проведении удаления простаты малоинвазивными способами.

Читайте также:  Новорожденный ребенок плачет и выгибается дугой: почему и что делать?

Послеоперационное кровотечение

Возникает вследствие несоблюдения техники хирургического вмешательства или по причине удаления послеоперационной корочки с внутренних или внешних швов. Особенно опасно внутренне кровотечение, оно может привести к закупорке уретры кровяными сгустками или к массивной кровопотере. В тяжелых случаях прооперированному пациенту назначают переливание крови.

Удаление аденомы простаты – возможные последствия

Все перечисленные выше осложнения возможны и, если простатэктомия проводится по поводу аденомы простаты.

Кроме того, возможно:

  • Образование грыжи в области хирургического вмешательства. В основном грыжи возникают при несоблюдении запрета на поднятие тяжестей в ранний восстановительный период;
  • Лимфоцеле. Данным термином обозначается скопление жидкости в тканях в случае удаления лимфоузлов. Это может привести к отечности ног, к скоплению жидкости в виде кист. Часто отток лимфы восстанавливается самостоятельно, но может потребовать и повторного хирургического вмешательства;
  • Несостоятельность швов. Выражается в расхождении послеоперационной раны. Может быть связано с использованием некачественного шовного материала, с несоблюдением ограничений больным, с индивидуальными особенностями организма.

Вероятность возникновения нежелательных последствий при резекции простаты зависит не только от опыта хирурга, возраста пациента и сопутствующих нарушений, но и от того, насколько правильно соблюдаются все рекомендации врача.

Послеоперационный период

Пациент после простатэктомии домой выписывается, пройдя контрольную диагностику. Врач должен оценить состояние послеоперационной раны, установить имеются ли отклонения в мочеиспускании, и провести анализы крови и мочи.

Если данных за воспаление и другие осложнения нет, то больного отпускают домой с рекомендациями:

  • В течение минимум 4-х недель запрещено поднятие тяжестей более 3-х килограммов и резкие движения. Затем физическую активность начинают постепенно расширять;
  • Дома мужчина должен продолжать принимать препараты, прописанные врачом, особенно это касается антибиотиков;
  • В течение двух месяцев запрещено ездить на велосипеде и заниматься любыми другими видами спорта, если тренировки предполагают растяжение мышц промежности;
  • Неукоснительно нужно соблюдать личную гигиену. Швы снимают примерно на 7-й день после операции, все это время они обрабатываются антисептическими растворами или мазями, указанными врачом. Не запрещено после выписки принимать душ, если мочеприемник еще стоит, то его закрывают во время водных процедур непромокаемым пакетом;
  • В первые дни чаще принимать горизонтальное положение, это снижает нагрузку на органы малого таза;
  • Диета должна быть такой, чтобы не возникли запоры. Поэтому есть нужно небольшими порциями и предпочтение следует отдать продуктам с большим количеством клетчатки. Обязательно нужно больше пить;
  • Интимная жизнь под запретом как минимум на 2 месяца. Восстановить сексуальные отношения можно только после разрешения врача.

Соблюдение всех рекомендаций значительно снижает риск поздних осложнений и позволяет быстрее восстановить потенцию.

Удаление простаты – крайне необходимая операция при ряде патологий. Ее проведение позволяет нормализовать функцию органов мочевыделения, снижает вероятность распространения злокачественного процесса, избавляет от болей, связанных с воспалением и раковыми процессами.

К сожалению, негативные последствия такой операции полностью исключить нельзя. Но риск осложнений значительно снижается, если простатэктомию проводит опытный врач, а пациент в послеоперационный период возвращается к привычной жизни постепенно с соблюдением всех рекомендаций.

Симптомы разрыва аневризмы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Все аневризмы сосудов головного мозга анатомически располагаются в субарахноидальных цистернах и омываются ликвором. Поэтому при разрыве аневризмы кровь прежде всего изливается в субарахноидальное пространство, что является отличительной особенностью аневризматических кровоизлияний. Паренхиматозные кровоизлияния с образованием внутримозговых гематом встречаются реже, в 15-18% случаев. У 5-8% больных кровь может прорываться в желудочковую систему, обычно через III желудочек, вызывая иногда тампонаду желудочков мозга. Как правило, это приводит к летальному исходу. Однако, в подавляющем большинстве случаев, симптомы разрыва аневризмы сопровождаются лишь субарахноидальными кровоизлияниями (САК). Установлено, что уже через 20 секунд после разрыва аневризмы кровь распространяется по всему субарахноидальному пространству головного мозга. В спинальное субарахноидальное пространство кровь проникает спустя несколько минут. Этим объясняется тот факт, что при проведении люмбальной пункции в первые минуты после разрыва аневризмы ликвор может не содержать форменных элементов крови. Но спустя час кровь уже равномерно распространяется по всем ликворным пространствам.

[1]

Как развивается разрыв аневризмы?

Кровотечение из разорвавшейся аневризмы в большинстве случаев длится считанные секунды. Относительно быстрая остановка кровотечения объясняется рядом факторов:

  1. Рефлекторный спазм приводящей артерии вследствие разгерметизации артериального русла и натяжения арахноидальных нитей, в которых находятся механорецепторы.
  2. Гиперкоагуляция, как общебиологическая защитная реакция в ответ на любое кровотечение.
  3. Уравнивание внутриартериального давления и давления в субарахноидальной цистерне, в которой расположена аневризма.

Последний фактор объясняется тем, что, несмотря на взаимосвязанность всех ликворных пространств, кровь, имея большую вязкость, чем ликвор, не мгновенно распространяется по всем цистернам, а в какой-то момент преимущественно скапливается в той цистерне, где расположена аневризма, повышая в ней давление до уровня артериального. Это приводит к прекращению кровотечения и последующему тромбообразованию как вне аневризматического мешка, так и внутри его. Те случаи, когда кровотечение в считанные секунды не останавливается, заканчиваются летально. При более благоприятном течении вслед за прекращением кровотечения включается ряд патогенетических механизмов, направленных на восстановление мозгового кровообращения и функций мозга, но и одновременно они могут иметь негативное влияние на состояние больного и прогноз.

Первым и наиболее важным из них является ангиоспазм.

По клиническим симптомам выделяют три стадии артериального вазоспазма:

  1. Острая (1-е сутки после разрыва аневризмы).
  2. Подострая (последующие две недели после кровоизлияния).
  3. Хроническая (более двух недель).

Первая стадия носит рефлекторно-защитный характер и реализуется миогенными механизмами (сокращение гладкомышечных волокон артериальной стенки в ответ на механическую и дофаминергическую стимуляцию, вызванную фактом попадания крови за пределы сосуда). Таким образом уменьшается давление в питающей артерии, что создает оптимальные условия для интра- и экстравазального тромбообразования с закрытием дефекта стенки аневризмы.

Вторая стадия – формируется постепенно, под воздействием веществ, высвобождающихся при лизисе излившейся в субарахноидальное пространство крови (оксигемоглобин, гематин, серотонин, гистамин, продукты распада арахидоновой кислоты) и характеризуется помимо миогенной вазоконстрикции формирова-нием складок внутренней эластической мембраны, деструкцией циркулярных пучков коллагеновых волокон, повреждением эндотелия с активизацией внешнего пути гемокоагуляции.

По распространенности он может быть разделен на: локальный (сегментарный) – вовлечение лишь сегмента артерии, несущей аневризму; мультисегментарный – захват соседних артериальных сегментов в пределах одного бассейна; диффузный – распространение на несколько артериальных бассейнов. Длительность этой стадии 2-3 недели (с 3-4 суток, с максимумом симптомов на 5-7-е сутки).

Третья стадия (хроническая) – образование крупных продольных складок интимы вследствие судороги миоцитов, выступающих в просвет сосуда и образования относительно автономных мышечных пучков во внутреннем слое средней оболочки, формирования развитых мышечно – эластических интимальных подушечек в устьях перфорантных артерий, суживающих выход из магистрального сосуда. В дальнейшем происходит некроз медиальных гладкомышечных клеток с постепенным расширением просвета сосуда. Данная стадия занимает временной отрезок с третьей недели после САК.

Учитывая вышеизложенные морфологические особенности течения процесса сужения просвета артерий после кровоизлияния в подпаутинное пространство, наиболее адекватно отражающим сущность процесса в настоящее время является термин констриктивно-стенотическая артериопатия (КСА).

На высоте сужения сосуда развивается дефицит регионарного мозгового кровотока, приводящий к транзиторной либо стойкой ишемии в соответствующем бассейне, в ряде случаев фатальной. Возникновение и тяжесть ишемического повреждения напрямую зависят от эффективности коллатерального кровоснабжения пострадавшего участка, глубины расстройств ауторегуляции мозгового кровотока.

Таким образом, сужение артерий, в начальных стадиях играющее защитную роль в итоге является патологическим состоянием, усугубляющим прогноз заболевания. И в тех случаях, когда больные не умирают непосредственно от самого кровоизлияния, тяжесть состояния и прогноз напрямую связаны с выраженностью и распространенностью ангиоспазма.

Вторым важным патогенетическим механизмом аневризматических САК является артериальная гипертензия. Причиной ее является раздражение излившейся кровью диэнцефальной области. В дальнейшем, развивающиеся процессы ишемизации различных областей мозга со срывом локальной ауторегуляции стимулируют системную вазоконстрикцию и увеличение ударного объема крови с целью поддержания максимально длительное время адекватной перфузии пораженных зон. Феномен Остроумова – Бейлиса, определяющий объемный мозговой кровоток в интакгном мозге в условиях ишемии и измененной морфологии сосудистой стенки не реализуется.

Наряду с данными компенсаторными особенностями повышения системного артериального давления указанное состояние является патологическим, способствуя развитию повторных кровоизлияний в фазе неполной организации артериального тромба.

Как свидетельствуют данные множества исследований, артериальная гипертензия, как правило, сопутствует аневризматическому САК и ее выраженность и продолжительность являются неблагоприятными прогностическими факторами.

Кроме повышения артериального давления, как результата дисфункции диэнцефально-стволовых структур отмечается тахикардия, дыхательные расстройства, гипергликемия, гиперазотемия, гипертермия и другие вегетативные нарушения. Характер изменений функции сердечно-сосудистой системы зависит от степени раздражения гипоталамо-диэнцефальных структур и, если при относительно легко протекающих и среднетяжелых формах заболевания возникает компенсаторно-приспособительная реакция в виде увеличения сердечного выброса и интенсификации кровоснабжения мозга – т.е. гиперкинетический тип центральной гемодинамики (по А.А. Савицкому), то при тяжелом течении заболевания сердечный выброс резко снижается, увеличивается Сосудистое сопротивление и нарастает сердечно-сосудистая недостаточность – гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Третьим патогенетическим механизмом является быстро возникающая и прогрессирующая ликворная гипертензия. В первые минуты и часы после разрыва аневризмы давление в ликворных путях увеличивается в результате одномоментного увеличения объема ликвора за счет излившейся крови. В последующем раздражение сосудистых сплетений желудочков мозга кровью приводит к усилению ликворопродукции. Это обычная реакция сплетений на изменение состава ликвора. Одновременно резко снижается резорбция ликвора, вследствие того, что доступ его к пахионовым грануляциям резко затруднен из-за скопления большого количества крови в конвекситальных цистернах. Это приводит к прогрессивному повышению ликворного давления (часто выше 400 мм вод. ст.), внутренней и наружной гидроцефалии. В свою очередь, ликворная гипертензия вызывает сдавление мозга, что несомненно отрицательно сказывается на мозговой гемодинамике, поскольку сдавлению, в первую очередь, подвергаются наиболее мелкие сосуды, формирующие гемомикроциркуляторное русло, на уровне которого непосредственно осуществляется обмен между кровью и тканью мозга. Следовательно, развивающаяся ликворная гипертензия усугубляет гипоксию клеток мозга.

Наиболее катастрофическими последствиями накопления массивных сгустков крови на основании мозга является тампонада IV желудочка или разобщение церебрального и спинального ликворных пространств с последующим развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

Отмечают также отсроченную гидроцефалию (нормального давления), развивающуюся вследствие снижения ликвороадсорбции и приводящую к снижению перфузии ткани мозга с развитием дементного, атактического синдромов и тазовых расстройств ввиду преимущественного поражения практических (передних) отделов мозга.

Четвертый механизм патогенеза аневризматических САК обусловлен токсическим воздействием продуктов распада форменных элементов излившейся крови. Установлено, что практически все продукты распада крови токсичны для нейроцитов и клеток нейроглии (оксигемоглобин, серотонин, гистамин, простагландин Е2а, тромбоксан А2, брадикинин, кислородные радикалы и др). Процесс потенцируется высвобождением эксайтотоксических аминокислот – глутамата и аспартата, активизирующих ИМЭА, АМРА, каинатные рецепторы, обеспечивающие массивный вход Са 2+ в клетку с блокированием синтеза АТФ, образованием вторичных посредников, способствующих лавинообразному нарастанию концентрации Са 2+ в клетке за счет вне- и внутриклеточных запасов, деструкции внутриклеточных мембранных структур и дальнейшим лавинообразным распространением процесса на близлежащие нейроциты и глиоциты. Изменения pH внеклеточной среды в зонах повреждения ведет к дополнительной экстравазации жидкой части крови вследствие значительного повышения проницаемости сосудистой стенки.

Токсическим воздействием указанных продуктов распада крови объясняется и менингеальный синдром. Он возникает не сразу после разрыва аневризмы, а спустя 6-12 часов и исчезает по мере санации ликвора – через 12-16 суток. Указанный синдром коррелирует с выраженностью и распространенностью констриктивно-стенотической артериопатии. На это указывает тот факт, что его исчезновение по срокам соответствует регрессу КСА. Длительно, более трех недель сохраняющийся менингеальный синдром объясняется удерживающимся спазмом мелких пиальных и менингеальных артерий и является плохим прогностическим признаком в плане оперативного лечения.

Пятым неотъемлемым патогенетическим фактором всех аневризматических кровоизлияний является отек головного мозга. Его развитие и прогрессирование обусловлено, прежде всего, циркуляторной гипоксией, развивающейся вследствие артериопатии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, сладж-синдрома, капилляростаза, ликворно-гипертензионного синдрома и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока.

Другой причиной отека мозга является токсическое воздействие на клетки мозга продуктов распада крови. Способствует отеку и повышение в крови уровня вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), протеолитических ферментов, кетоновых тел, арахидоновой кислоты, калликреина и других химических соединений, повышающих проницаемость сосудистой стенки и облегчающих выход жидкости за пределы сосудистого русла.

Сама по себе гипоксия клетки мозга приводит к торможению процессов аэробного и активизации ана-эробного гликолиза с конечными продуктами – молочной и пировиноградной кислотой. Формирующийся ацидоз вызывает прогрессирование отека. В легких случаях отечная реакция носит компенсаторный характер с регрессом отека к 12-14-м суткам параллельно с нормализацией просвета сосудов. Но в тяжелых случаях эта компенсаторная реакция приобретает характер патологической, приведя к фатальному исходу. Непосредственной причиной летальности в подобной ситуации является дислокационный синдром с вклинением височной доли в вырезку намета мозжечка (сдавлению подвергаются ножки мозга и четверохолмие) и/либо миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (сдавливается продолговатый мозг).

Таким образом, патологический процесс аневризматического САК начинается с констриктивно-стенотической артериопатии и комплекса других факторов, обусловливающих ишемию мозга, а завершается инфарктом, отеком и дислокацией мозга со сдавлением жизненно важных его структур и смертью больного.

Подобное течение встречается у 28-35% больных. В остальных случаях после закономерного ухудшения состояния больного на 4-6-е сутки, артериопатия, ишемия и отек мозга регрессируют к 12-16-м суткам.

Данный период является благоприятным для отсроченной операции, направленной на выключение аневризмы из кровотока с целью предупреждения повторных кровотечений. Безусловно, что отсрочка оперативного лечения на больший срок улучшает послеоперационный исход, но, в то же время, не следует забывать о повторных разрывах аневризм, чаще всего случающихся на 3-4-й неделе, которые в большинстве случаев являются смертельными. Ввиду этого, отсроченное оперативное вмешательство должно выполняться незамедлительно вслед за регрессом артериопатии и отека мозга. Появление на вооружении врачей препаратов производных нимодипина (нимотоп, немотан, дилцерен) позволяет эффективнее бороться с КСА и выполнять оперативные вмешательства в более ранние сроки.

Патофизиология артериовенозных мальформаций

Поскольку в большинстве АВМ присутствует артериовенозное шунтирование, сопротивление кровотоку в них снижено в несколько раз, а следовательно, скорость кровотока в приводящих артериях и отводящих венах во столько же раз увеличивается. Чем больше размер мальформации и чем больше в ней артериовенозных фистул, тем эти показатели выше, а следовательно, большее количество крови проходит через нее за единицу времени. Однако в самой аневризме из-за большого суммарного объема расширенных сосудов кровоток замедляется. Это не может не сказываться на мозговой гемодинамике. И если при единичных соустьях или небольших мальформациях эти нарушения незначительные и легко компенсируются, то при множественных соустьях и больших размерах мальформации мозговая гемодинамика грубо нарушается. АВМ, работая как насос, привлекая на себя основной объем крови, “обкрадывая” другие сосудистые бассейны, вызывает ишемизацию мозга. В зависимости от того, как сильно это выражено, могут быть различные варианты проявления этой ишемии. В случае компенсации или субкомпенсации недостающего объемного кровотока может долгое время клиника ишемии мозга отсутствовать. В условиях умеренной декомпенсации ишемия проявляет преходящими нарушениями мозгового кровообращения или прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатией. Если развивается грубая декомпенсация мозгового кровообращения, это, как правило, завершается ишимическим инсультом. Наряду с этим нарушается и общая гемодинамика. Хронический выраженный артериовенозный сброс постоянно увеличивает нагрузку на сердце, приводя вначале к гипертрофии правых его отделов, а затем и к правожелудочковой недостаточности. Эти особенности должны учитываться, прежде всего, при проведении наркоза.

Лечение и операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга: риски и последствия

Аневризмой называют патологическое образование в виде местного расширения кровеносной артерии головного мозга из-за слабой, неэластичной, истонченной сосудистой стенки. Заболевание серьезное, способное привести к смертельному исходу. Оно опасно разрывом сосуда в месте расширения, после чего происходит субарахноидальная или внутримозговая геморрагия.

Аневризма на результатах ангиографии.

До момента криза болезнь может развиваться бессимптомно, иногда давать несильную неврологическую симптоматику, которую легко спутать с другими неопасными болезнями. Зачастую человек не предполагает, что у него в голове «бомба», которая «прячется» годами, но может разорваться в любой момент. После того как сосуд лопается и из него изливается кровь, заполняющая структуры головного мозга, аневризма уже проявляется в полную мощь. Основополагающими признаками произошедшего кровоизлияния являются внезапная жуткая головная боль и потеря сознания. К сожалению, позднее оказание медицинской помощи, как правило, оканчивается трагедией.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще встречается у молодых людей (20-45 лет) и лиц среднего возраста (45-60 лет). Общий процент заболеваемости у взрослого населения составляет от 0,3% до 5%, у детей аневризмы – явление очень редкое. По статистике, из-за внезапного кровоизлияния в мозг вследствие аневризм 30%-50% людей погибает, 15%-30% становится инвалидами и только примерно к 20% возвращается относительно нормальная трудоспособность. Да, цифры неутешительные, но при ранней диагностике и своевременном лечении даже такой грозный очаг в головном мозге может быть успешно обезврежен.

Читайте также:  Пульсовое давление: что отражает, норма по возрастам (таблица), опасность отклонений от нормальных значений

Что может повлиять на образование сосудистой аневризмы, каких видов она бывает, как предотвратить трагедию, об этом важно знать абсолютно каждому. Итак, подробно переходим к главному.

Причины развития аневризм

Неблагополучными факторами, увеличивающими риски к тяжелой болезни, являются последствия некоторых патологий и образа жизни, это:

  • любые заболевания соединительной ткани (они воздействуют на сосуды, делая их слабыми и неупругими);
  • артериальная гипертензия и гипертония (высокое АД усиливает нагрузку на сосудистые образования, приводят к перерастяжению их стенок);
  • пристрастие к курению, алкоголю, наркотикам (под действием токсических веществ ткани сосудов активно разрушаются, что чревато возникновением аневризмы, быстрым увеличением ее объема и стимуляцией разрыва);
  • механические повреждения (травмы головы), спровоцировавшие функциональные и дегенеративные изменения в мозговых артериях;
  • атеросклеротические и инфекционные явления (менингит, грибковая инфекция, эндокардит и пр.), от которых сильно страдает качество артериального компонента головного мозга;
  • внутричерепные новообразования доброкачественной или злокачественной формы (они нарушают прочность сосудистых стенок, могут ускорить разрыв уже существующей аневризмы).

В формировании аневризм сосудов головного мозга нередко виноват генетический фактор. Вам и всем членам семьи следует срочно обследоваться, если известно, что кто-то из прямых родственников связан с данным диагнозом.

Классификация аневризм головного мозга

Сосудистые аневризмы головного мозга в нейрохирургии принято классифицировать по локализации, форме, размеру, количеству камер в образовании. Рассмотрим каждый параметр.

  1. По локальному признаку патологическое выпячивание бывает:
  • передней мозговой/соединительной артерии (встречается в 45% случаев);
  • внутреннего разделения сонной артерии (в 30%);
  • средней мозговой артерии (в 20%);
  • вертебробазилярного бассейна (4-5%);
  • смешанного вида – поражены одновременно 2 и более отделов сосудистой сети (множественные очаги диагностируется у 10 % пациентов, у остальных же 90% определяется одиночная аневризма).
  1. По форме аневризматические расширения делят на:
  • мешковидные (мешотчатые) – самый распространенный вид формирований (98%), более других склонный к прободению;
  • веретенообразные (фузиформные) – менее агрессивный и редкий тип образований, в структуре всех аневризм занимает лишь 2%;
  • расслаивающиеся – образуются в межслойном пространстве сосудистой стенки, которое возникло из-за неплотного соединения ее слоев, куда под давлением попадает кровь (в артериях основания мозга развиваются в самых единичных случаях).

  1. Выпирание артериальной стенки по величине может быть:
  • незначительным, или малым – до 4 мм;
  • обычным, или средним – 5-15 мм;
  • большим – 16-24 мм;
  • гигантским – от 25 мм и более.
  1. По числу камер различают аневризму:
  • однокамерную – состоит из одной камеры (типичное строение);
  • многокамерную – ее рост происходит с формированием нескольких полостей.

Специалисты установили закономерность развития патологии у взрослых мужчин и женщин. Мужское население в 1,5 раза реже страдает от нее, чем женская популяция. В детском возрасте, напротив, болезнь преобладает немного чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2). У молодежи эпидемиология одинаковая.

Схематичное изображение очагов в зависимости от расположения.

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

Как мы ранее отметили, в большинстве случаев аневризма клинически не проявляется, пока не наступит острая фаза разрыва. Но при крупных размерах, когда очаг серьезно давит на близлежащие структуры и нарушает передачу нервных импульсов, неврогенные симптомы обычно ощущаются. Поскольку мозговая аневризма ставит под угрозу жизнь человека, ее важно выявить на ранних стадиях, но беда в том, что никому и в голову не приходит обращаться в больницу при отсутствии или минимуме жалоб.

Врачи призывают каждого взрослого человека, тем более в возрасте после 35 лет, хотя бы 1 раз в год проходить диагностику сосудов головного мозга для своего же блага.

Теперь озвучим все возможные клинические признаки, которые в основном начинают тревожить при опасных объемах неразорвавшегося дефекта, когда затронуты черепные нервы:

  • боль в области глаз, снижение или затуманенность зрения;
  • расстройство слуха (снижение, ощущение шума),
  • осиплость голоса;
  • онемение, слабость, боль по ходу лицевого нерва, обычно с одной стороны лица;
  • мышечный спазм в области шеи (невозможность коснуться подбородком груди);
  • судороги скелетных мышц;
  • слабость в руке или ноге;
  • снижение чувствительности, нарушение тактильного восприятия на отдельных участках кожи;
  • проблемы с координацией;
  • головокружение, тошнота;
  • необоснованная сонливость или, наоборот, бессонница;
  • заторможенность движений и мыслительной деятельности.

Чтобы исключить или определить патологию, незамедлительно пройдите целевой медицинский осмотр, если отмечаете у себя хотя бы один симптом!

Последствия нелеченной аневризмы

Если сосуд разрывается, кровь изливается в головной мозг, специфика клинических признаков отличается большей конкретикой и выраженностью. Патогностический сценарий, присущий аневризматическому шоку, следующий:

  • внезапная интенсивная головная боль, которая быстро распространяется и доходит до ужасного болевого пика;
  • тошнота, многократная рвота;
  • угнетение сознания различной продолжительности;
  • менингеальный синдром;
  • могут возникать судорожные припадки, напоминающие эпилептические;
  • иногда повышение общей температуры тела, тахикардия, повышение/снижение АД;
  • при массивной геморрагии из-за глубокого торможения в коре головного мозга человек впадает в кому с нарушением функций дыхания.

Тем, кто оказался рядом с таким пострадавшим (простой прохожий, друзья или родные), примите во внимание! От скорости вашей реакции сейчас зависит жизнь человека. Возникновение описанного симптомокомплекса (главные признаки в начале разрыва – первые 3 пункта) – сигнал к немедленному вызову бригады скорой помощи. Квалифицированные врачи окажут на месте адекватную первую помощь больному, отвезут в медучреждение для полного обследования и получения экстренной терапии.

Диагностические мероприятия

Обследование, позволяющее диагностировать аневризму сосудов головного мозга, построено на применении комплексной диагностики. Комплексный подход позволит выявить заболевание, установить его причину, точный участок эпицентра, количество поражений, разновидность, размер, взаимосвязь с мозговыми отделами и другими артериями.

Если говорить не об уже состоявшихся разрывах, а о намерении пациента обследоваться в целях проверки состояния сосудов, визит начинается с обращения к неврологу. Врач, досконально выслушав анамнез пациента, проводит общий физикальный осмотр, включающий:

  • пальпацию отдельных частей тела на определение болезненных зон;
  • перкуссию, или выстукивание участков тела для определения по характеру звука состояние испытуемых внутренних органов;
  • аускультацию, которая помогает услышать ненормальные шумы в области сердца, сонной артерии как косвенный признак аневризмы мозга;
  • стандартное измерение давления, позволяющее оценить уровень давления циркулирующей крови по артериям;
  • оценку сердечного ритма, частоты дыхания (нередко патологические отклонения данных параметров свидетельствует о дисплазии соединительных тканей, инфекционных процессах);
  • неврологические тесты, суть которых заключается в исследовании сухожильных, мышечных, кожных рефлексов, двигательных функций костно-мышечной системы, степень чувствительности в конечностях и туловище, пр.

На основании всех перечисленных методов предварительной оценки состояния поставить диагноз еще невозможно. Все эти способы могут лишь чисто гипотетически указывать на возможное (неточное) наличие данной болезни при обнаружении факторов риска. Поэтому далее специалист выписывает направления на базовые диагностические процедуры – прохождение инструментальных методов визуализации структур головного мозга. Их проводят на специальных аппаратах:

  • компьютерной томографии (КТ);
  • магниторезонансной томографии (МРТ);
  • церебральной ангиографии.

Стандартная ангиография наиболее выгодна по доступности цены для пациентов, пожелавших пройти первичный профилактический осмотр. Ее точность, конечно, ниже, чем у перспективных КТ и МРТ. Однако и ангиографическое исследование достаточно успешно справляется с задачей выявления аневризм, в том числе дает информацию о локализации, виде и масштабе расширения. Но для больных, поступивших в стационар с признаками разорвавшегося сосуда или давнего кровоизлияния, стандартом диагностики является использование всех указанных процедур. Наряду с ними выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная допплерография (ТКДГ).

Принципы оказания первой помощи

До прибытия врачей те, кто находится рядом с больным, должны уметь оказать ему элементарную первую помощь. Инструкция срочных мер, направленных на спасение жизни до врачебного визита, понятно изложена далее.

  1. Уложить пострадавшего на ровную поверхность, голова обязательно должна находиться в возвышенном положении. Высокое положение головы поможет улучшить венозную циркуляцию крови, тем самым предупредить быстрое накопление жидкости в церебральных тканях и отекание мозга.
  2. Создать условия для хорошего притока свежего воздуха в месте, где произошел клинический инцидент. И крайне значимо освободить шею от стягивающих вещей, например, снять галстук, шейный платок, расстегнуть пуговицы на рубашке и т. п. Такая мера позволит посодействовать поддержанию функций кровообращения и притормозить процесс массовой гибели нервных клеток.
  3. Если больного человека настиг обморок, следует осуществить проверку дыхательных путей на проходимость. При запрокинутой голове нужно сделать нажатие на лоб с одновременным выдвижением нижней челюсти, захватив снизу подбородок. Открыв рот больного, произвести ревизию ротовой полости (пальцами) на присутствие инородного содержимого, западания языка. Надо извлечь съемные зубные протезы, если они есть. Чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, вернуть голову на высокую подушку, повернув ее на бок.
  4. Для профилактики отека головного мозга и сокращения объемов кровоизлияния важно прикладывать к голове компрессы изо льда (можно использовать замороженные продукты, пакеты со льдом и др.).
  5. По возможности стоит наблюдать за изменением кровяного давления, используя тонометр, а также прослушивать биение сердца, следить за дыханием. Если в отсутствие врачей человек перестал дышать или его сердце прекратило биться, неотложно начинайте реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Без них в этой ситуации риск трагического конца огромный.

К сожалению, даже все эти мероприятия не всегда оказываются эффективными после состоявшегося разрыва аневризмы. Смертельный исход у некоторых наступает молниеносно – в первые же минуты. Но без специального медоборудования и профессиональных знаний сложно понять, что творится в организме. Поэтому ценно не терять самообладания и веры в результат. Продолжайте беспрестанно бороться за жизнь, пока больного лично не передадите в руки специалистам.

Операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга

Лечебная методика (хирургическая или безоперационная) определяется узкопрофильными докторами индивидуально на основании диагностических данных. При мелких аневризмах, которые не прогрессируют, могут быть предложены консервативные тактики. Их предназначение – уменьшение потенциала роста образования, снижение риска разрыва, купирование неврологических симптомов. Неинвазивная терапия – это обеспечение пациента качественным медикаментозным пособием, оказывающим поддерживающее действие за счет:

  • сосудосуживающих средств;
  • кардиотоников с антигипертензивным эффектом;
  • противоэпилептических препаратов;
  • обезболивающих таблеток;
  • дофаминолитиков (от рвоты, тошноты).

Маленькие аневризмы, которые не оперируются, требуют постоянного наблюдения. При этом специалисты предупреждают, что избавиться от них консервативно нельзя. Поэтому основной подход в устранении заболевания и его последствий – нейрохирургическое лечение, то есть своеобразная операция на проблемном сосуде головного мозга.

Слева состояние до операции, справа — после.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от показаний, места локализации, целостности, анатомических особенностей аневризмы сосуда, общего состояния пациента, степени угрозы жизни, технических возможностей нейрохирургического центра. Вмешательство может быть выполнено согласно одной из тактик хирургии.

  1. Эндоваскулярная операция – в полость сосуда (внутрь) чрескожным доступом (без вскрытия черепной коробки) под рентген-контролем вводится микрокатетер для установки сосудистого стента или спирали. Устройства полностью или субтотально «выключают» артерию из кровотока. Со временем аневризма тромбируется и уменьшается в размерах.
  2. Микрохирургическая (открытая под контролем микроскопа) – выполняется экономная трепанация черепа с последующим выделением несущей артерии и выполнением окклюзии путем наложения клипсы у основания шейки аневризмы. Клипсирование (сверху сосуда) позволяет пережать аневризматическую шейку, чем исключить из кровотока сосудистый дефект и свести к предельному минимуму вероятность его разрыва.

Видео как проходит операция по эндоваскулярному лечению нейрососудистой аневризмы головного мозга:

И лечебно-профилактические операции, и вмешательства по поводу разорванной аневризмы – сложнейший интраоперационный процесс, требующий величайшего опыта от микрохирурга, изумительного владения новыми нейрохирургическими технологиями, безупречной комплектации операционного блока.

Видео открытой операции по удалению:

Чехия — одно из немногих в мире государств, где приемы миниинвазивной современной нейрохирургии мозга освоены и отточены в совершенстве, послеоперационное ведение пациентов на высоте. Чешские нейрохирурги проводят ювелирной точности манипуляции даже в труднодоступных местах мозга, не прибегая к агрессивным открытым приемам. На заметку скажем, что стоимость нейрохирургических операций и реабилитации в Чехии в разы ниже, чем в Германии и Израиле.

Симптомы и последствия разрыва аневризмы головного мозга

Аневризма – расширение участка просвета артерии. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга – тяжелое осложнение патологии, когда кровь изливается в мозг, вызывая в нем необратимые изменения. В 30% случаев состояние заканчивается летальным исходом.

Как развивается состояние

На участке образования аневризмы стенки сосуда теряют эластичность, ослабляются и не могут сопротивляться потоку крови. В результате образуется выпячивание, своеобразный мешок, наполненный кровью. Если аневризма небольших размеров, не проявляет себя симптомами, о ее присутствии в мозге человек может и не знать. Постепенно увеличиваясь, однажды нарушается ее целостность. Слабое место – вершина, там и происходит разрыв, вызывая геморрагический инсульт.

Продолжительность кровотечения длится секунды, но этого достаточно, чтобы повреждения в мозге наступили. Обычно организм быстро реагирует на нарушение герметизации сосудов. Происходит рефлекторный спазм приводящей артерии, увеличивается формирование тромбов в месте разрыва, что приводит к остановке выброса крови и тем самым к спасению жизни человеку. Когда процесс затягивается и кровотечение продолжается, наступает летальный исход.

Причины разрыва

Слабость стенки артерии часто имеет генетическую природу. Иногда к возникновению аневризмы головного мозга приводят почечные патологии, травмы, онкология, атеросклероз. Какие факторы способствуют нарушению целостности сосудистой стенки:

  • повышенная физическая нагрузка;
  • артериальная гипертензия;
  • эмоциональное напряжение;
  • прием алкоголя;
  • инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой.

При разрыве кровь изливается в анатомическое пространство или непосредственно в мозг, оказывая давление на ткани, что проявляется признаками, характерными для мозгового кровоизлияния.

Симптомы

При угрозе разрыва у некоторых (до 15%) больных за 1 – 5 суток развиваются неспецифические симптомы: распространенная головная боль, очаговые неврологические проявления, связанные с местоположением аневризмы, иногда возникают судороги. Следовательно, когда человек знает о патологии, при изменении состояния лучше сразу обратиться к врачу.

Но чаще геморрагический приступ начинается неожиданно. Клиническая картина происходящего зависит от количества и скорости изливаемой крови, участка, где произошло повреждение:

  • Среди первых проявлений выделяется интенсивная головная боль, наступает она внезапно, сравнивается больными с резким ударом по голове. Чаще захватывает всю голову, иногда носит локальный характер.
  • Через несколько секунд возникает головокружение, появляется рвота.
  • Нередко на смену болевому синдрому может прийти спутанность или потеря сознания. Состояние способно длиться 20 минут, порой нескольких часов, иногда развивается кома.
  • При возвращении в сознание больной ослаблен, испытывает головокружение, плохо ориентируется.
  • Вегетативные нарушения сопровождаются учащенным дыханием (до 20 раз в минуту) и увеличением частоты сердечных сокращений.
  • Неврологические проявления выражаются в сильной ригидности затылочных мышц, нарушении глазодвигательных функций, треморе, парезах, утрате речевых функций и параличах. Генерализованные судороги отмечаются у 10% больных.
  • При гематоме в участке терморегуляционного центра развивается стойкая гипертермия.
  • В некоторых случаях наблюдаются расстройство психики, дезориентация в пространстве.

Общее состояние тяжелое, требует немедленных медицинских мероприятий.

При малых кровоизлияниях, когда происходит надрыв или образуются микротрещины в стенке аневризмы, в мозг выходит маленькое количество крови. В этом случае симптомы смазаны, проходят без потери сознания и рвоты с незначительным повышением температуры.

Первая помощь

При подозрении на разрыв аневризмы необходима срочная госпитализация. Но в некоторых ситуациях при появлении характерной симптоматики помощь человеку требуется немедленно, иначе высок риск смертельного исхода. Что требуется сделать до приезда врачей:

  • Больного укладывают горизонтально, голова должна находиться в приподнятом положении. Это необходимо для обеспечения оттока венозной крови и снижает опасность развития сильного отека мозга.
  • Человеку нужно обеспечить приток кислорода, для этого расстегивают верхние пуговицы на одежде, развязывают галстук. Это поможет улучшить кровоснабжение мозга, снизить гипоксию, отсрочить гибель нейронов.
  • При потере сознания следует освободить дыхательные пути: снимают зубные протезы, голову поворачивают на бок, чтобы предотвратить вдыхание рвотных масс.
  • Для снижения распространения отека и кровоизлияния в голове прикладывают холодные предметы. Подойдет все, что есть под рукой, любой пакет из холодильника. Холод способствует сужению сосудов, ускоряет процесс свертываемости крови.

Не всегда манипуляции помогают при обширных кровоизлияниях, нередко больной гибнет в первые минуты приступа. Но бороться за жизнь человека следует до приезда скорой помощи. Срочные меры помогут снизить объем необратимых изменений, сохранят ему жизнь.

Диагностика

При поступлении в стационар пациента с аневризмой проводятся диагностические исследования:

  • Физикальное обследование необходимо, чтобы определить тяжесть состояния пациента, вегетативные и неврологические нарушения. Точно диагностировать разрыв данным способом сложно, но понижение артериального давления указывает на кровоизлияние.
  • Компьютерная томография – основной метод диагностики разрыва аневризмы, позволяет получить изображение мозга посредством рентгеновских лучей и электромагнитного поля. Исследование дает возможность увидеть расположение сосудов и выявить участок и объем патологического очага. В случае, когда кровоизлияние располагается в субарахноидальном пространстве, можно диагностировать разрыв аневризмы. Но данный аппарат есть не в каждой больнице, поэтому не всегда доступен.
  • Церебральная ангиография применяется чаще, представляет собой рентгенологическое обследование с использованием контрастного вещества. Процедура укажет локализацию, форму и размеры аневризмы, масштаб повреждений. Классическая методика предполагает введение катетера в области паха. При спиральной ангиографии вещество вводится в вену.
  • Люмбальная пункция выполняется посредством прокола спинномозгового канала с забором ликвора и проведением ликвородинамических проб. При наличии в мозговой жидкости венозной крови определяется присутствие кровоизлияния в мозге.

Обследование помогает дифференцировать разрыв аневризмы от других патологий, определить степень деструктивных изменений в мозге, выбрать наиболее приемлемую тактику лечения для стабилизации состояния.

Лечение

Лечение аневризмы ставит целью предотвратить повторное кровотечение и последствия разрыва. Основной метод – хирургическая операция. Способ оперативного вмешательства врач выбирает в зависимости от:

  • расположения аневризмы;
  • состояния пациента;
  • тяжести нарушений;
  • временного интервала, прошедшего после разрыва.

Какие виды операций существуют:

  • Клипирование. Микрохирургический метод используется наиболее часто, предполагает зажим клипсой основания или тела аневризмы для выключения ее из кровотока, при этом не нарушая его целостности. Для манипуляций необходима трепанация черепа, поэтому операция считается наиболее сложной, но позволяет получить непосредственный доступ к поврежденному участку. Также открытое вмешательство применяется при окутывании мышцами или хирургической марлей поврежденного сосуда для его укрепления.
  • Эндоваскулярный метод. Способ не предусматривает вскрытия черепа, проводится посредством катетера через бедренную артерию. Далее трубка проталкивается по сосудам в мозг к поврежденному участку артерии. На конце ее находится спираль, с помощью которой закрывается выпячивание. В последующем она тромбируется, не позволяет полости наполняться кровью. Во время операции хирург наблюдает за процессом при помощи рентгеновского аппарата. Иногда артерия спаивается полностью, питание поступает к мозговым тканям в обход по другим сосудам. Преимущество метода в щадящем воздействии на организм, поэтому осложнения возникают реже, на реабилитацию больному понадобится меньше времени.
  • Комбинированный метод предполагает сначала введение в аневризму тромба, затем проводится клипирование.
Читайте также:  Сухой кашель у ребенка без температуры – причины и лечение 2020

Важно провести операцию не позднее 72 часов после начала кровотечения, так как высок риск рецидива. По истечении времени из-за деструктивных процессов нарастает ангиоспазм, развивается ишемия, операция становится бесполезной.

После операции

После операции нередки осложнения. Каждый вид вмешательства вызывает свои последствия:

  • После клинирования нарушается нормальная циркуляция цереброспинальной жидкости, нервные центры мозговых оболочек раздражены, на участке трепанации присутствует отек. В результате в послеоперационный период могут проявиться нарушения равновесия, зрения, слуха, человека беспокоят головные боли. Обычно такие проявления редки, носят временный характер.
  • Эндоваскулярное вмешательство несет свои риски: иногда аневризма повторно разрывается в момент операции, возможно прободение ее спиралью. Если имплантат поставлен неправильно, не исключено его смещение и заполнение выпячивания кровью. Также появляется опасность формирования тромбов, закупорки сосуда, расположенного после участка, где поставлена спираль.

Летальный исход наступает и после операции, когда повреждения мозга обширны или помощь оказана слишком поздно.

Консервативное лечение

Терапевтическое лечение назначается при незначительных дефектах или когда хирургические манипуляции провести невозможно. От больного требуется выполнение всех предписаний врача и соблюдение постельного режима. Применяется лечение, направленное на снижение артериального давления, расширение сосудов и выведение жидкости из тканей мозга. Также используются лекарства, повышающие вязкость крови. Терапия облегчает состояние пациента, но не дает гарантии, что повтора кровоизлияния не случится.

Осложнения после разрыва

Анатомическое расположение аневризмы – подпаутинные цистерны, поэтому в момент разрыва кровь заполняет субарахноидальные пространство. Это специфическое проявление разрыва выпячивания. Уже через 20 секунд кровь распространяется по всей зоне, а через несколько минут она проникает в спинной мозг. Поэтому смерть наступает в 15% случаев еще до приезда врачей, а половина больных умирает в стационаре.

Внутримозговые кровоизлияния образуются, когда гематома формируется внутри мозга, что наблюдается в 15% эпизодов, 5% принадлежит ситуациям, когда кровь изливается в систему желудочков. В этом случае они заполняются жидкостью, что становится причиной летального исхода.

Что происходит в мозге после разрыва:

  • Излившаяся кровь иногда закупоривает пути вывода ликвора, что приводит к накоплению жидкости, гипоксии клеток и развитию гидроцефалии, смещению мозговых структур.
  • После инсульта кровь образует гематому, при ее распаде выделяются токсические вещества. Развивается воспаление, происходит некроз тканей в мозге.
  • К осложнениям относится ангиоспазм – резкое сужение сосудов, что ведет к ухудшению мозгового кровоснабжения. Если в первые секунды этот фактор работает на прекращение кровотечения, впоследствии он приводит к ишемии мозга и ишемическому инсульту.

После разрыва пораженный участок мозга перестает работать. Если больной остается в живых, патологические изменения в тканях нарушают работу органов и систем. Степень и формы выраженности обусловлены объемом и локализацией деструкции, варьируются от незначительных проявлений до полного паралича. Какие последствия наиболее распространены:

  • Цефалгия. Болевой синдром не снимается анальгетиками.
  • Параличи и парезы. У людей, перенесших разрыв аневризмы, наблюдаются нарушения двигательной системы, парализация части тела (гемипарез), полный паралич.
  • Речь. Кровоизлияние в левом полушарии вызывает сложности с письмом и чтением, воспроизведением и восприятием речи. Естественные акты. Иногда человек теряет способность глотать пищу, вдыхает ее частицы, что чревато воспалением в органах дыхания или гибелью от асфиксии. Бывает, утрачивается контроль над сфинктерами, развиваются запоры или задержка мочеиспускания.
  • Психические патологии. У больного меняется поведение: он становится агрессивным, наблюдаются приступы ярости. В некоторых случаях возникают апатия и депрессивное состояние. Расстройство проявляется в неадекватности поведения, неустойчивости настроения.
  • Когнитивные способности. Нарушения затрагивают и мыслительные способности: страдает память, человек не запоминает события, не воспринимает новую информацию, у него искажается восприятие.
  • Эпилепсия. Развиваются эпилептические приступы локального или генерализованного характера.

Нельзя исключить повторного разрыва. Обычно следующий инсульт тяжелее первого.

Реабилитация

После геморрагического инсульта и послеоперационных осложнений ввиду повреждения клеток мозга человек утрачивает некоторые функции, четверть больных на протяжении года не способны обслуживать себя самостоятельно. Для устранения последствий требуются реабилитационные мероприятия:

  • На раннем этапе для больных с параличом применяется лечение положением. Для снижения напряженности мышц в конечностях и улучшения кровообращения их укладывают на час или два так, чтобы снизить нагрузку. Для фиксации используются специальные лангеты.
  • При параличах делают массаж конечностей и воротниковой зоны.
  • Используются физиотерапевтические процедуры.
  • Проводятся специальные занятия при нарушениях в слуховом и речевом аппарате.
  • Уделяется внимание разработке мелкой моторики.
  • Широко применяются лечебная физкультура, занятия на тренажерах.

Все процедуры выполняются строго по рекомендации врача. Для каждого больного разрабатывается индивидуальная схема мероприятий. В сложный период важны внимание и забота близких, только их поддержка поможет человеку восстановиться.

Основная профилактика разрыва аневризмы головного мозга – регулярные обследования. Чтобы предотвратить трагический исход событий и снизить опасность развития тяжелых последствий, требуется регулярно проводить мониторинг состояния сосудов. Следует упорядочить режим дня, сбалансировать рацион в сторону здорового питания, недопустимо курить и употреблять алкоголь.

Аневризма головного мозга у взрослых

Что такое аневризма головного мозга

Аневризма головного мозга – это патологическое расширение стенки сосуда головного мозга. Такая стенка сильно растянута и истончена, из-за чего образуется мешковидное выпячивание, которое заполняется кровью. Растущая аневризма начинает давить на нервы и окружающие ткани, но самую главную опасность представляет вероятность разрыва аневризмы, которое приводит к массивному кровоизлиянию в головной мозг – геморрагическому инсульту.

Аневризма сосудов головного мозга может возникнуть в любой его области, при этом возраст и пол особого значения не имеют. Впрочем, у детей эта патология практически не встречается.

Различают следующие типы аневризмы сосудов головного мозга:

Мешотчатая аневризма. Представляет собой небольшой округлый «мешочек», заполненный кровью и прикрепленный к артерии или месту ответвления кровеносных сосудов. Наиболее часто встречающаяся форма патологии.

Боковая аневризма. Представляет собой опухолевидное образование на стенке кровеносного сосуда.

Веретенообразная аневризма. Образуется в результате расширения стенки кровеносного сосуда в виде веретена.

Также аневризмы сосудов головного мозга различаются по размеру (от 25 – 40 мм в диаметре (гигантская аневризма), по расположению (могут находиться на поверхности или глубоко в веществе головного мозга), а также могут быть врожденными и приобретенными. К последним относятся посттравматические (огнестрельные ранения головы, черепно-мозговые травмы, последствия операции на головном мозге) и постинфекционные патологии.

Причины аневризмы сосудов головного мозга у взрослых

К наиболее часто встречающимся причинам аневризмы сосудов головного мозга относятся:

  • врожденная патология строения стенок кровеносных сосудов головного мозга;
  • генетические нарушения – заболевания соединительной ткани, поликистоз почек;
  • травма головы;
  • инфекционные заболевания (например, сифилис).

К факторам риска образования аневризмы относят:

  • высокое артериальное давление;
  • атеросклероз, при котором холестерин откладывается на стенках сосудов,
  • курение и употребление наркотиков.

– Считается, что существует генетическая предрасположенность к развитию аневризм – риск аневризмы повышен у людей, близкие кровные родственники которых уже имеют аневризму. Также аневризмы могут возникать вследствие опухолей, травм, употребления наркотиков, атеросклероза, – объясняет врач-невролог Елена Гайворонская.

Симптомы аневризмы головного мозга у взрослых

Чаще всего аневризму сосудов головного мозга выявляют у человека совершенно случайно, во время обследования. Обычно она никак себя не проявляет в течение долгого времени. В редких случаях человек может жаловаться на частые головные боли, шаткость, головокружения. Но в этом и состоит главная опасность заболевания, что симптомы проявляются уже тогда, когда произошел разрыв аневризмы с кровоизлиянием в мозг.

В случае разрыва аневризмы головного мозга у человека возникает ощущение резкого удара в голове, сопровождающееся сильной головной болью. Также человек ощущает приток жара к голове, возникает резкая слабость в руках или ногах.

Многое зависит и от того, где именно произошел разрыв аневризмы. Если разрыв произошел в области лобной доли, у человека возникает сильнейшее психомоторное возбуждение. Если в области среднемозговой артерии – может возникнуть гемипарез или гемиплегия, при которых сильно нарушается и затрудняется (иногда и вовсе невозможны) движения какой-либо стороной тела. Если аневризма разорвалась в задней черепной ямке, где находится зона ответственности за координацию и статику, человек сразу теряет сознание и даже может впасть в кому. Отмечаются нестабильность артериального давления и нарушения дыхания.

Также часто аневризма может локализоваться в области передней соединительной артерии головного мозга и, увеличиваясь в объемах, может давить на зрительные нервы. Возникает бинозальная гемианопсия – частичная слепота, отсутствие полей зрения возле носа. В этом случае в большей степени вероятности, даже до проведения КТ и МРТ, можно предположить наличие аневризмы головного мозга.

Лечение аневризмы головного мозга у взрослых

Диагностика

Как и ранее отмечалось, аневризма редко себя проявляет до разрыва, поэтому ее выявление происходит совершенно случайно. Пациент может жаловаться на головную боль, головокружения, шаткость, и после консультации невролог может отправить его на КТ или МРТ, чтобы исключить другие заболевания.

Если на КТ или МРТ врач видит клиническую картину аневризмы сосудов головного мозга, назначается церебральная ангиография или магнитно-резонансная ангиография, при которых в вену пациента вводится специальное контрастирующее вещество. Такие методы исследования помогают оценить, какого размера аневризма, где именно она располагается, насколько близко находится к нервным структурам, а также помогают нейрохирургу принять решение, какое будет проходить лечение.

Разрыв аневризмы головного мозга – симптомы и последствия

Повторный разрыв аневризмы. По нашему опыту, достоверных различий в частоте повторных кровоизлияний в различных возрастных группах нет, что согласуется с данными других авторов. Это осложнение мы наблюдали у 15,3% пациентов моложе 60 лет и у 16,2% пожилых больных. На риск возникновения повторного разрыва АА не влияли локализация аневризмы, объем ВМГ, выраженность САК (по Fisher) и ВЖК (по Graeb). У пожилых пациентов повторный разрыв чаще приходился на 10-е сутки, у пациентов молодого и среднего возраста — на 12-е сутки.

Ишемия головного мозга в результате развития ангиоспазма. Вазоспазм после перенесенного субарахноидального кровоизлияния приводит к существенной инвалидизации и смертности пациентов, переживающих первый разрыв аневризмы. У пожилых пациентов компенсаторные возможности мозгового кровотока ограничены вследствие возрастных изменений сосудов и цереброваскулярной болезни, поэтому в этой группе больных можно чаще ожидать возникновение отсроченного неврологического дефицита, обусловленного вазоспазмом.

Например, М. Matsuda и соавт., изучая особенности мозгового кровотока после субарахноидального кровоизлияния в разных возрастных группах, отметили, что у 60-летних пациентов мозговой кровоток остается сниженным от 3 мес до года, в отличие от более молодых больных, у которых мозговой кровоток возвращается к норме в течение нескольких недель.

По данным Т. Inagawa, несмотря на то что у пожилых пациентов выраженность вазоспазма, наблюдаемого при ангиографии, меньше, клинические проявления его встречаются так же часто, как и у молодых. К. Ока и соавт., оценивая проявления вазоспазма, приводят следующие данные: церебральная ишемия после САК наблюдалась у 27,5% пожилых и 24,6% молодых больных. Из этих групп клинически выраженный и подтвержденный при КТ инфаркт мозга был найден у 92,9% пожилых и у 58% молодых больных. Вазоспазм заканчивался распространенной ишемией чаще у больных старше 60 лет, но ишемия не была для них фатальной.

Н. G. Boecher-Schwarz в своих наблюдениях у больных моложе 60 лет, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, чаще выявлял увеличение скорости кровотока по мозговым сосудам, чем у пожилых пациентов. В наших наблюдениях при ЦАГ и ТКДГ у пожилых больных в 1,5 раза реже выявляли ангиоспазм, однако проявления ишемии мозга в виде очагов инфаркта мозга при КТ и неблагоприятных типов (III-IV) на ЭЭГ у этой группы больных встречались в 1,25 раза чаще, чем у молодых пациентов. Очаги ишемии в полушариях головного мозга по данным КТ чаще выявляли у пациентов пожилого возраста, чем у больных моложе 60 лет — в 22,6 и 16,7% случаев соответственно.
Линейная скорость кровотока (ЛСК), при которой мы наиболее часто наблюдали клинические проявления ангиоспазма у пожилых, составила 120 см/с, у пациентов моложе 60 лет – 160 см/с.

Вероятно, с возрастом вследствие атеросклероза сосуды головного мозга теряют свою прежнюю эластичность и сократительную способность за счет уменьшения медиального (мышечного) слоя. Поэтому диаметр просвета сосуда изменяется в меньшей степени под воздействием САК и продуктов распада крови, и ЛСК увеличивается незначительно. Однако даже негрубая трансформация просвета сосуда в результате ангиоспазма у пожилых пациентов чаще приводит к появлению клинически значимой ишемии.

Гидроцефалия после разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Хроническая дизрезорбтивная гидроцефалия после субарахноидального кровоизлияния развивается у 20-33% больных. У пожилых этот показатель значительно выше и достигает 44%.

Сроки развития синдрома Хакима-Адамса, обусловленного гидроцефалией, варьируют от нескольких дней до месяцев. Установление давности клинических проявлений синдрома очень важно, так как лучшие результаты ликворошунтирующих операций отмечаются при длительности симптомов не более 6 мес.

Расширение желудочков мозга на КТ, по данным К. Ока и соавт., у пожилых пациентов встречалось в 33,3% случаев после перенесенного САК, в сравнении с 24,5% у более молодых. Из них 82,4% пожилых нуждались в шунтировании ликворной системы и были оперированы. Необходимость дренирования ЦСЖ после САК была значительно обусловлена возрастом, наличием ВЖК, ранней гидроцефалией.

По данным Y. Yoshimoto, наружная гидроцефалия после САК встречается также чаще у пожилых больных (38% в сравнении с 14% в конрольной группе). В 81% случаев субдуральное скопление ЦСЖ было связано с одновременным расширением желудочков. Наличие наружной гидроцефалии коррелировало с необходимостью шунтирования желудочковой системы (48% в сравнении с 21% в контрольной группе). Причем после установки вентрикулоперитонеального дренажа значительно регрессировала и наружная гидроцефалия. Патогенетическими факторами в появлении субдурального скопления ЦСЖ являются сниженная абсорбция ее после САК и наличие отверстий в паутинной оболочке после хирургического лечения АА.

Послеоперационная летальность в соответствующих 4 группах пожилых пациентов была следующей: у пациентов 1-й группы — 14,3%, 2-й группы – 16,6%, 3-й группы – 7,7%, 4-й группы — 20,3%. Самая высокая летальность среди пациентов, которым не было выполнено оперативное вмешательство, наблюдалась в наиболее тяжелой группе больных — с осложненным течением аневризматической болезни и декомпенсацией соматической патологии (4-й вариант) — в 100% случаев.
Мы также сравнили функциональные исходы в выделенных группах пожилых больных и проанализировали летальность в зависимости от сроков оперативного лечения.

В этой группе пациентов в 35,2% случаев отмечена умеренная или глубокая инвалидизация в послеоперационном периоде. Ранние сроки оперативного лечения ухудшали прогноз оперативного лечения пациентов 4-й группы и увеличивали летальность до 29,6%.

Подобные исходы оперативного лечения мы наблюдали и во 2-й группе пожилых больных, с осложненным течением основного заболевания, но с компенсированной соматической патологией. В этой группе отмечена высокая инвалидизация оперированных больных — до 50% и значительная послеоперационная летальность в остром периоде кровоизлияния — 40%.

В настоящее время существующие данные о соотношении возраста и исхода субарахноидального кровоизлияния противоречивы. Большинство авторов указывает, что пожилой возраст предполагает неблагоприятный исход САК. Однако существуют работы, которые демонстрируют, что исход лечения зависит, как правило, больше от исходного клинического состояния и тяжести больного, нежели от возраста.

Есть несколько важных моментов, которые следует учитывать при анализе соотношений между возрастом и исходом заболевания:
1. Пациенты старше 60 лет часто исключаются из группы больных, которых готовят для раннего оперативного вмешательства.
2. Пожилые пациенты чаще находятся в более тяжелом состоянии после субарахноидального кровоизлияния, что имеет более определяющее значение для результата лечения, чем сам возраст.
3. Гипертоническая болезнь и атеросклероз чаще наблюдаются у пожилых пациентов. Эти патологические состояния сами по себе могут непосредственно влиять на неблагоприятный исход независимо от возраста.

Результаты консервативного лечения разорвавшейся аневризмы сосуда головного мозга у пожилых являются неудовлетворительными. В 60-х годах прошлого столетия Н. Locksley показал, что ранняя смертность у пожилых, получавших лишь консервативное лечение после разрыва аневризмы, была приблизительно 50%. В. Ellenbogen также сообщил о летальных исходах у больных старше 65 лет более чем в половине случаев. 5-летняя выживаемость после консервативного лечения у пожилых пациентов после САК была менее 20%. Причиной смертельных исходов у них чаще являлся повторный разрыв аневризмы. Раннее применение антифибринолитической терапии для уменьшения объема кровотечения у пожилых оказалось неэффективным и даже увеличивало смертность и ухудшало результаты в сравнении с группой более молодых пациентов.

Ссылка на основную публикацию